94836 (590158), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов и А.В. Богданов, проводя многочисленные наблюдения за психологическим состоянием хирургических больных в послеоперационный период говорят о послеоперационных психозах, которые чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства, интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного равновесия, особенности состояния центральной нервной системы.

Чаще всего наблюдаются экзогенные типы реакций в форме делирия, неразвернутого онейроида, оглушения, аменции. Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением сознания, обычно возникают не позже 7—10-го дня после операции. Их продолжительность — от нескольких часов до 1 недели.

Реже психозы возникают в форме тревожно-тоскливого состояния или неразвернутого острого параноида. При операциях, сопровождающихся осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень часто в их содержании отражаются реальные факты, в связи с чем их можно считать психогенными [26].

Развитие психопатологических и психотических реакций, делирия, судорожного синдрома, опистотонуса, послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), нарушения цикла сон – бодрствование, возникновения расстройств координации, хореоатетоза и т.п. может быть следствием применения общей анастезии при проведении операций. Н.А. Шнайдер обращает внимание на то, что на когнитивные (познавательные) и психомоторные функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики. [51].

Психологические особенности хирургических больных, по мнению В.Н. Косырева, зависят также от типа хирургической патологии.

Психологические реакции травматических больных включают оценку травмы, ее последствий (угроза для жизни). При тяжелых травмах возможна эректильная фаза – возбуждение, эйфория с неадекватной оценкой своего состояния. Затем наступает торпидная фаза, характеризующаяся психическим угнетением, безучастным отношением к окружающему, снижением реакций на боль. Личностные особенности здесь практически не играют роли. На отдаленном этапе у больных происходит адаптация к длительному лечению, гипсу, вытяжению, прикованности к постели или затруднениям в передвижении. Личностные сдвиги на этом этапе зависят от преморбидно- личностных особенностей, стратегий совладающего поведения и наличия анкилозов или ампутаций [2].

У пациентов с долго не заживающими ранениями отмечается синдром «раневой нервности», включающий угнетенность настроения, повышенную раздражительность, склонность к фиксации на соматических ощущениях, гиперестезию к внешним раздражителям до непереносимости. Повторные операции, болезненные перевязки, тяжелый раневой процесс – все это приводит к сильной астенизации, переоценке тяжести своего состояния. В отдаленных последствиях возможны варианты от нормы до патологического развития личности [17; 21].

На психическое состояние хирургических больных с заболеваниями грудной и брюшной полости влияет осознание витальной важности полостных органов. Особенно это касается операций на сердце. У этих больных отмечается повышенный уровень тревоги, депрессивный фон настроения, но возможны и маскирующие реакции по типу эйфории. Вживление электростимуляторов при хронической атриовентрикулярной блокаде сопровождается у больных чувством неполноценности, неуверенностью в эффективности и страхом поломки электростимулятора. При аортокоронарном шунтировании в первые два дня могут отмечаться оглушенность, снижение критики, благодушная беспечность («эйфория реконвалесцентов»). В отдаленном периоде отмечается астения, ипохондричность [4; 21].

Таким образом, отличительными особенностями психологии пациента хирургической клиники считается экспектация послеоперационного статуса. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, сознание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях. В связи с этим возникает тревога, неблагоприятный эмоциональный фон, раздражительность и т.п. Больные различными способами адаптируются к операционному стрессу, гибкость, адекватное отношение к перенесенной операции способствуют наиболее полной и скорейшей адаптации.

1.2 Характеристика восстановительного процесса в послеоперационный период

Послеоперационный период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления [20].

Большинство авторов условно подразделяют послеоперационный период на три стадии:

• первая стадия - ранняя, длительностью 3-5 дней;

• вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара);

• третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности [22].

В медицине, учитывая особенности физиологических процессов при выздоровлении хирургических больных в течение постоперационного периода обычно выделяют четыре фазы:

• катаболическую;

• обратного развития

• анаболическую;

• фазу увеличения массы тела.

Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении [32].

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание [26; 38; 39].

Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину (если особенности операции не требуют другого положения) на кровать с низким изголовьем, а после наркоза - без подушки, укрывают. У оперированных под наркозом возможна рвота, иногда наблюдается резкое двигательное возбуждение. В послеоперационном периоде, протекающем без осложнений, явления, связанные с операционной травмой, не угрожают жизни больного. При сильных болях показаны инъекции наркотических анальгетиков (омнопона или промедола). После небольших по объему оперативных вмешательств (аппендэктомии, грыжесечения и т. п.) на вторую ночь обычно уже не требуется введения наркотических средств и больному дают только снотворное. После тяжелых операций анальгетические средства приходится применять дольше, но, как правило, не более 3-4 дней [38; 39; 44].

Любая операция, как правило, сопровождается повышением температуры тела. Эта лихорадка обычно непродолжительна, и постепенно (к 4-6-му дню) температура тела снижается до нормы. Возможны нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, если операция сопровождалась значительной кровопотерей. У больных, перенесших длительную и травматичную операцию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, истощенных больных, могут возникнуть опасные расстройства кровообращения, которые следует предвидеть и предупреждать [32; 34; 38].

Продолжительность периода, в течение которого больному не разрешают пить воду и принимать пищу через рот, зависит от характера операции. После вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке в первые сутки нельзя пить. Недостаток жидкости возмещают капельными внутривенными вливаниями растворов хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др. После операций на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированную гастростому [38; 49].

Питание в послеоперационный период должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. Ограничения в питании (только бульон, чай, сухари) больных, подвергшихся операциям на конечностях, грудной клетке, шее, голове, обычно требуются в день операции. На следующий день, если нет особых противопоказаний, назначают щадящую, но достаточную в количественном отношении пищу. При операциях на кишечнике (резекции, наложении анастомозов) режим питания устанавливает врач в зависимости от характера вмешательства. То же относится и к больным, подвергшимся операциям на почках, печени и желчных протоках, поджелудочной железе. Следует учитывать не только особенности операции, но и характер заболевания, по поводу которого она произведена. Например, при поражениях почек может потребоваться бессолевая диета, при заболеваниях печени - диета с ограничением жиров [36].

Рана после операций с наложением первичных швов и асептической повязки почти не требует ухода. По окончании операции поверх повязки кладут мешочек с песком или пузырь со льдом (давление и холод предупреждают образование гематомы), которые снимают через 5-6 ч. При обильном промокании повязки кровью необходимо срочно вызвать врача. При заживлении раны первичным натяжением швы снимают на 7-10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой [35].

При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко всем его жалобам, уметь правильно оценить состояние и поведение больного, особенности его дыхания и пульса, следить за правильным положением больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья и др. Обо всех тревожных изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу [45].

По мнению В.И. Стручкова и многих других авторов, в 10% случаев в постоперационный период развиваются послеоперационные осложнения.

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента [43].

Осложнения могут быть:

• развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;

• нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;

• следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик [48].

Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала [50].

Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее главным образом после операций на крупных сосудах. Доврачебная помощь при начавшемся кровотечении состоит в его временной остановке давящей повязкой, путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда или наложения жгута. Внутреннее кровотечение может развиться после любой операции на органах брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Обычно оно проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, одышкой, жаждой, частым слабым пульсом и др. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача.

Расхождение краев раны наиболее вероятно после лапаротомии с большим срединным разрезом. В ряде случаев это осложнение сопровождается эвентрацией, т. е. выпадением внутренних органов из брюшной полости (чаще большого сальника, петель кишечника) через дефект ее стенки. В таких случаях необходима экстренная повторная операция [11].

Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника может развиться после сложных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости, после операций по поводу острой непроходимости кишечника, а также при перитоните. Упорные поносы часто наблюдаются у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, реже - после резекции желудка и ваготомии. Лечение таких больных проводят в соответствии с назначениями врача [2].

В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день постоперационного периода: возобновляются или усиливаются боли в ране, увеличивается болезненность при пальпации в ее области. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее дренировании. .

Послеоперационный перитонит обычно связан либо с инфицированием брюшной полости до операции (напр., при деструктивном аппендиците, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки и др.), либо с недостаточной герметичностью швов, наложенных в ходе операции на стенки полых органов. Диагностика послеоперационного перитонита сложна, т. к. у больного, только что перенесшего тяжелую операцию, симптомы перитонита не всегда четко выражены.

Послеоперационная пневмония часто возникает после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, ослабленных больных, при недостаточности сердечной деятельности. Профилактика - дыхательные упражнения, сердечные средства и др. [7]

/В ближайшие часы после сложных травматичных операций, особенно при не полностью возмещенной большой кровопотере, возможно развитие послеоперационного шока. Иногда явления шока возникают во время операции и продолжаются в постоперационном периоде. Профилактика и лечение шока состоят в полноценном обезболивании операции, уменьшении болей в послеоперационном периоде (применение наркотических анальгетиков, надежная иммобилизация после операций на костях и суставах), восполнении кровопотери. Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются флеботромбоз и тромбоэмболические осложнения. Тромбоз крупных вен возникает преимущественно у больных преклонного возраста в связи с замедлением венозного кровотока (сердечная недостаточность, неподвижное положение больного) и повышенной свертываемостью крови. В этих условиях создается опасность отрыва тромба и переноса тромботических масс током крови с развитием тромбоэмболии легочных артерий [11].

Характеристики

Список файлов ВКР