93653 (590126), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

М'язова сила оцінюється по 6-ти бальній шкалі.

0 — плегія,

1 — візуальна чи пальпаторна наявність скорочення м'язів,

2 — активні рухи, що не можуть протистояти гравітаційній силі,

3 — активні рухи, що можуть протистояти гравітаційній силі,

4 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти помірному опору,

5 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти сильному опору.

Згідно цієї класифікації рухові функції оцінюються перевіркою м'язової сили в 10 контрольних групах м'язів і співвідносяться із сегментами спинного мозку:

1. С5 — згинання в лікті (bісерs, braсhіоradіalіs).

2. С6 — розгинання зап'ястя (ехіепзог сагрі гасііаііз 1оп§из апсі Ьгєуіз).

3. С7 — розгинання в лікті (trісерs).

4. С8 — згинання пальців кисті (flехоr dіgіtоrum рrоfundus).

5. T1 — приведення мізинця (abduсtоr dіgіtі mіnіmі).

6. L2 — згинання стегна (іlіорsоas).

7. L3 — розгинання коліна (quadrісерs).

8. L4 — тильна екстензія стопи (tіbіalіs antеrіоr).

9. L5 — розгинання великого пальця (ехtеnsоr halluсіs lоngus).

10. S1 — тильна флексія стопи (gastrосnеmіus, sоlеus).

Максимально можливе значення по даній шкалі 100 балів.

Чутливість перевіряється в контрольних для кожного сегмента точках і оцінюється по наступній шкалі:

0 — відсутність чутливості,

1 — порушена чутливість,

2 — нормальна чутливість.

Чутливі і рухові функції оцінюються з двох сторін і бали, набрані в кожному сегменті, сумуються. При оцінці м'язової сили максимальна сума балів для 10 сегментів кожної сторони дорівнює 50, при перевірці чутливості для 28 сегментів кожної сторони — 56.

При оцінці неврологічного статусу використовується поняття неврологічного рівня ушкодження, що визначається як найбільш каудальний рівень з нормальними руховими і чуттєвими функціями (рівень з незміненою чутливістю і силою м'язів не менше 3 балів).

Доцільно виділяти наступні клінічні форми травматичних уражень спинного мозку:

1. Струс спинного мозку (синонім — спинальний шок). Струс спинного мозку можливо встановити при наявності виразної неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом, відсутністю змін мозку за даними МРТ.

2. Забій спинного мозку. Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких неврологічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково. В ранньому періоді забій спинного мозку можливо діагностувати по даними МРТ.

3. Гематомієлія.

4. Стиснення спинного мозку кістковими структурами.

5. Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку.

6. Натяжіння спинного мозку при зміщених хребцях. Такий вид пошкодження слід діагностувати при кіфотичних деформаціях хребта, переломовивихах хребців зі зміщенням. Якщо при переломовивихах має місце супутній перелом дуг, настає спонтанна декомпресія спинного мозку і має місце ізольоване натяжіння спинного мозку на зміщених хребцях. При відсутності перелому дуг має місце поєднання натяжіння спинного мозку та компресії його кістковими структурами.

7. Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

8. Травматичний радикуліт.

Поняття нестабільності пошкодження хребта важливий критерій який дозволяє уникнути вторинних ушкоджень спинного мозку при зміщені кісткових структур. Для оцінки стабільності пошкодження доцільно користуватися критеріями Whіtе [24].

Таблиця 3.1 - Критерії оцінки стабільності пошкодження

Якщо загальна оцінка складає 5 і більше балів, пошкодження вважається нестабільним.

Рис. 3.5 - Діагностика ушкоджень хребта, тактика лікування”

Важливою є періодизація травми спинного мозку, яка пояснює динаміку клінічної картини та дозволяє адекватно вибрати лікувальну тактику.

Гострий період (2-3 доби) — клінічні прояви ураження спинного мозку різного ступеня тяжкості схожі внаслідок того, що клінічна картина може бути викликана як спінальним шоком (синдром повного порушення провідності спинного) так і забоєм чи переривом мозку. В цей період набряк і набухання спинного мозку ще не розвилися.

Ранній період (з 4 доби 2-3 тижнів) — проявляється розвитком набряку і набухання спинного мозку, формування вторинної гематомієлії, виникненням вторинних метаболічних та цитотоксичних пошкоджень спинного мозку, розвитком трофічних порушень. В цей період явища спінального шоку ще тривають, тому клінічна картина пошкоджень спинного мозку різного ступеня тяжкості може бути схожою.

Проміжний період (2-3 тижні до 2-3 місяців). На початку даного періоду зникають явища спінального шоку, набряку спинного мозку та виявляється дійсний характер та об'єм пошкодження спинного мозку — забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження.

Пізній період (з 3-4 місяця до 2-3 років після травми) — відновлення функцій спинного мозку, виражене в різній мірі в залежності від важкості його пошкодження (максимально можливе відновлення функцій спинного мозку може відбуватись 5-10 років після травми). Можливо віддалене погіршення неврологічної симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, кістоутворенням, розвитком післятравматичної сирингомієлії, прогресуванням кіфотичної деформації хребта, явищами нестабільності із пізньою компресією спинного мозку.

Після встановлення діагнозу необхідно виробити лікувальну тактику: медикаментозне лікування, фіксація зовнішніми ортезами, тракція, оперативне лікування.

На основі проведених подвійних-сліпих рандомізованих, контрольованих досліджень в протоколи лікування хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою включено високі дози метил преднізолону [18].

• Якщо з моменту травми минуло не більше 3 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 23 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год.

• Якщо з моменту травми минуло 3-8 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 47 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год.

Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого.

Разом з тим ургентне оперативне втручання, направлене на декомпресію мозку без адекватної стабілізації хребта, слід вважати хибною тактикою, оскільки при нестабільному ушкодженні хребта після декомпресійної лямінектомії нестабільність ще більше зростає, навіть перекладання хворого може призвести до травматизації мозку.

Оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта бажано проводити в перші 24 години після травми. На 3-4 день у таких хворих виникає висхідний набряк мозку, оперативні втручання супроводжуються високою летальністю. Якщо не вдалося прооперувати хворого в першу добу, оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта доцільно проводити після регресу набряку спинного мозку на 14 добу. Травматичні пошкодження грудних та поперекових хребців небезпекою набряку спинного мозку не супроводжуються [17, 14].

Протипоказання до нейрохірургічного втручання:

• порушення дихання (окрім якщо вони викликані пошкодженням вище С4 хребця);

• грубі гемодинамічні порушення;

• висхідний набряк шийного відділу спинного мозку;

• грубі екстраспінальні ушкодження, розриви паренхіматозних органів, гематоми в порожнинах, шок.

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

• деформація хребетно-спинномозкового каналу з компресією спинного мозку та неврологічною симптоматикою;

• наявність кісткових та м'якотканинних уламків в хребетно-спинномозковому каналі;

• часткова чи повна блокада лікворних шляхів;

• нестабільність хребта з неврологічною симптоматикою;

• деформація хребта з неврологічною симптоматикою;

• радикулярні больові синдроми викликані нестабільністю та деформацією хребта;

• травматичні кили міжхребцевих дисків [4, 5, 13]. Відносними показами до нейрохірургічного втручання є:

• помірна компресія спинного мозку без неврологічної симптоматики;

• нестабільність хребта без неврологічної симптоматики;

• деформація хребта без неврологічної симптоматики;

• анатомічний перерив спинного мозку за наявності деформації та нестабільності хребта (з метою стабілізувати хребет);

• пошкодження хребта без компресії мозку та з неврологічною симптоматикою, яка швидко регресує;

• субдуральні гематоми, інтрамедулярні гематоми, забій спинного мозку (вирішується в кожному конкретному випадку залежно від розмірів гематом, ступеня набряку мозку) [15].

Якщо у хворих з кістковими пошкодженнями хребта вибрана консервативна тактика, рекомендовано:

1. Вивихи шийних хребців можна вправити тракцією вагою до 12% від маси тіла постраждалого (максимальний термін до 3 діб). Тракцію можливо досягти скелетним витяжінням чи апаратами типу Гало-вест. Тракцію при більшості краніовертебральних пошкодженнях застосовувати не бажано. Ручне вправлення не рекомендоване.

2. Необхідно мати на увазі, що тракція при переломах тіл шийних хребців небезпечна, так як може призвести до додаткової компресії мозку. Якщо вправлення вивихів не вдається провести консервативно, слід провести вправлення інтраопераційно з заднього доступу, при цьому операцію слід завершувати фіксацією хребта.

3. Хворим з стабільними кістковими пошкодженнями шийного відділу хребта для фіксації хребта показано використання зовнішніх ортезів — шийних комірців, апаратів Гало-вест протягом 2-4 місяців.

4. Хворим з кістковими пошкодженнями грудного та поперекового відділів хребта: ліжковий режим протягом 4 місяців та використання зовнішніх ортезів під час мобілізації хворих протягом 2-4 місяців.

5. Хворим з кістковими пошкодженнями слід приймати препарати кальцію. Препарати кальцію протипоказані в гострому періоді у хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою [10].

Під час оперативного втручання досягаються наступні цілі: декомпресія спинного мозку та корінців; відкрите вправлення зміщення; фіксація хребців та голови. Декомпресія спинного мозку та корінців проводиться шляхом видалення вільних кісткових уламків та зміщених частин хребців, що викликають компресію. Резекція кісток повинна бути мінімально необхідною для декомпресії і часто сама адекватно виконана репозиція призводить до декомпресії спинного мозку та корінців. Відкрите вправлення виконується тільки після адекватної декомпресії. При відкритій репозиції необхідно контролювати мозок щоб не було тимчасового чи постійного збільшення компресії під час вправлення. Якщо з'ясовано, що відкрите вправлення приведе до тимчасового чи постійного збільшення компресії дурального мішку та спинного мозку зону кісткових резекції та відповідно декомпресії мозку необхідно розширити. Хірургічна декомпресія спинного мозку та стабілізація хребта може бути досягнута використанням передніх і задніх доступів, і відповідних фіксуючих систем. „Ідеальна" система для стабілізації ушкодженої ділянки хребта повинна: 1) фіксувати тільки ушкоджені сегменти; 2) забезпечувати негайну стабілізацію хребта до часу утворення кісткового зрощення, без використання зовнішніх фіксуючих засобів; 3) бути ефективною навіть при відсутності дужок хребців; 4) жоден елемент фіксуючої системи не повинна знаходитися в хребетному каналі [19].

Рис. 3.6 - Реабілітаційне і відновне лікування ушкоджень хребта.

Загальна оперативна тактика:

1. Вентральная компресія спинного мозку, як правило, потребує передніх та передньобокових доступів з частковим чи повним видаленням тіла пошкодженого хребця, декомпресії спинного мозку (переломи тіл шийних хребців потребують виконання переднього паратрахеального доступу, переломи тіл грудних хребців потребують трансторакальних трансплевральних чи екстраплев-ральних доступів, переломи поперекових хребців потребують передньобокових заочеревинних доступів). Трансабдомінальні та трансторакальні втручання виконуються нейрохірургами, які володіють цими втручаннями чи комбінованою бригадою з залученням торакальних, абдомінальних хірургів.

2. Дорсальна компресія спинного мозку та корінців потребує задніх доступів.

3. У деяких випадків вентральної декомпресії можна досягти з задньобокового доступу. Така можливість вирішується з урахуванням топографо-анатомічних особливостей конкретних пошкоджень.

4. У деяких випадках для адекватної декомпресії необхідно використовувати комбінацію заднього та переднього доступів. Така можливість вирішується з урахуванням топографо-анатомічних особливостей конкретних пошкоджень.

5. Дуротомія та ревізія субдуральних просторів і спинного мозку показані під час декомпресії спинного мозку, якщо за даними КТ чи МРТ є підозра на компресію мозку субдурально. Ревізія субдуральних просторів доцільна і в разі, якщо за даними МРТ лікворні шляхи на диференціюються, чи інформацію про стан субдуральних просторів отримати не вдалося. Забій спинного мозку без гематом та пошкодження твердої мозкової оболонки ревізії субдуральних просторів не потребує [23].

Характеристики

Список файлов ВКР