93653 (590126), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Виділяють наступні переломи хребта з ушкодженням спинного мозку (СМ) та його корінців: А. Прямі та непрямі; Б. Відкриті (проникаючі, непроникаючі) та закриті ушкодження хребта та СМ; В. Ускладнені та неускладнені; Г. Стабільні та нестабільні. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою комірців, шин, стяжок, хірургічного втручання.
Нами були проаналізовані результати лікування 94 хворих, 80 з яких були прооперовані з використанням сучасних стабілізуючих систем у 2001—2005 роках у відділенні патології хребта та спинного мозку Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова з приводу травматичних ушкоджень шийного відділу хребта та спинного мозку. Основними клінічними проявами були локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у верхніх і нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів. Клінічна картина ураження шийного відділу хребта та спинного мозку залежала від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.
При діагностиці ми використовували: загальносоматичний та неврологічний огляд, Rо-графія шийного відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи поперечних відростків — 1/2 та 3/4 проекції з обох боків), люмбальна пункція, спіральна КТ шийного відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження хребта), МРТ шийного відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження спинного мозку), загальноклінічні аналізи.
Основною метою лікування була адекватна декомпресія спинного мозку та корінців із стабілізацією шийного відділу хребта. При стабільних переломах проводилась іммобілізація краніотора-коцервікальною пов'язкою (2 хворих) або комірцем Шанца (7 хворих), накладення галоапаратів (5 випадків), при неможливості ліквідації компресії спинного мозку або його корінців — оперативне лікування (80 пацієнтів). При нестабільних переломах проводилась передня або задня декомпресія спинного мозку та його корінців (шляхом корпоректоміі, ламінектомії, фасетектомії) із задньою відкритою стабілізацією (фрагментом ауто кістки (2 випадки), задніми фіксуючими трансартику-лярними пластинами із бікортикальними гвинтами (11 випадків), титановим дротом із рамками (8 випадків), поліаксиальними трансартикулярними фіксуючими системами (2 випадки), або передньою стабілізацією нерухомими протезами дисків — кейджами (15 випадків), фрагментами аутокістки із передніми пластинами із бікортикальними гвинтами (2 випадки), телескопічними титановими протезами тіл хребців (27), mеsh-системами (13).
При ушкодженні тіл використовувались передні, передньо-бокові доступи, при ушкодженні дуг, суглобних відростків — задні, задньо-бокові доступи, при наявності гематом (суб-, епідураль-них та інтрамедулярних) застосовувались задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень.
Звичайно радикальна передня декомпресія дурального мішка потребує виконання корпо-ректомії. Важкість таких втручань обумовлена необхідністю наступного одночасного заміщення видаленого тіла хребця. Багато методів корпородезу, що використовувались раніше — аутокісткою, протакрилом, різними титановими конструкціями потребують багато часу на підбір необхідної довжини імплантату (у випадках із аутокісткою), супроводжуються ускладненнями із фіксацією імплантату, часто потребують встановлення додаткових пластин. У післяопераційному періоді при такій техніці частота зміщення імплантатів і повторної компресії спинного мозку і корінців варіює від 3 до 12%. В зв`язку з цим в останній час у нашому відділенні використовуються пристрої, які здатні змінювати свою довжину (телескопічні конструкції), що суттєво полегшує їх інтраопераційних підбір і встановлення. Нами проведена технічна розробка і адаптація титанової телескопічної конструкції для заміщення тіл шийних, грудних та поперекових хребців під назвою BоdуVеrtЕх. Нами за період з 2001 по 2005 роки прооперовано 27 хворих із стабілізацією даною системою після виконання передньої корпоректомії і декомпресії спинного мозку з приводу травми шийного відділу хребта.
Оцінка найближчих результатів була проведена при виписці хворих. Віддалені результати оцінені у 18 пацієнтів в строки від 6 місяців до 2 років. Середній час на встановлення телескопічного протезу у шийному відділі хребта складав в середньому 10 хвилин у порівнянні 27 хвилинами (в середньому) при встановленні титанової сітчастої конструкції замість тіла хребця і фіксації ії спереду пластиною.
Нами не було відмічено ускладнень, пов`язаних із хірургічним доступом і встановленням телескопічних протезів у післяопераційному періоді.
Надійна фіксація телескопічних протезів дозволила мобілізувати всіх хворих в перші 2—6 днів після операції. Динаміка неврологічних змін не відрізнялась від такої у пацієнтів із виконанням передньої декомпресії і встановленні інших фіксуючих пристроїв.
Тактика лікування травматичних ушкоджень шийного відділу хребта з пошкодженням спинного мозку продовжує залишатись актуальною проблемою.
Протягом 2000—2004 року нами проліковано 132 хворих з травмою шийного відділу хребта. Серед них було 85 мужчин та 29 жінок віком від 17 до 81 років. У хворих було діагностовано фрагментний злам хребців — 55, злам і підвивих хребців — 22 випадків відповідно. Найчастіше травму діагностували на рівні С6 хребця — 55%, С4 хребця — 7%, С5 — 14%, С7 — 10% С1-С2 — 17%всіх випадків.
Після стабілізації вітальних функцій та встановлення факту компресії спинного мозку, його корінців або судин спинного мозку у більшості випадків перевага віддавалась хірургічному лікуванню. Метою хірургічного втручання було швидко і максимально ефективно провести декомпресію спинного мозку, усунути патологічну деформацію хребта та добитися повної стабілізації хребта в ушкодженому сегменті.
При ураженні на рівні С2-Th1 хребців найбільш повно цим критеріям відповідає використання доступу до передньої частини тіл хребців, що дозволяє провести відкрите вправлення підвивихів, видалити фрагменти тіл хребців та міжхребцевих дисків, які компремують нервові структури. При цьому виконувався пердній міжтіловий спонділодез з кістковим аутотрансплантантом. Фіксація хребців проводилася титановими пластинами ТПІ (ТзОВ "Дитячий нейрохірургічний центр" м. Київ).
На рівні С1-С2 хребців та атланто-окципітального зчленування використовували задній доступ та титановий фіксатор РТІ-ШП (ТзОВ "Дитячий нейрохірургічний центр" м. Київ).
Ускладненнями даного методу лікування були: 2 випадки інфікування рани, міграція елементів фіксатора — 4 випадки. Нами жодного разу не спостерігалось поглиблення неврологічного дефіциту в післяопераційному періоді.
Отримані нами дані показують, що застосування ранніх хірургічних втручань по вказаних методиках дозволять надійно зафіксувати ушкоджені сегменти хребта в їх фізіологічному положенні, активно проводити фізичну реабілітацію потерпілих, що значно зменшує летальність та інвалідизацію пацієнтів.
Нами проаналізовано 34 хворих з відкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку, які знаходились на лікуванні у відділенні патології хребта та спинного мозку №1 інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України.
Ознаками відкритих пошкоджень хребта та спинного мозку були локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів в кінцівках, порушення функції тазових органів. Клінічна картина залежала від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.
До відкритих пошкоджень хребта та спинного мозку відносились вогнепальні поранення (12 хворих) та пошкодження гострими предметами (22 хворих).
Лікування хворих з відкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку починалось на догоспітальному етапі, основне завдання якого — не погіршити стан хворого під час його транспортування в стаціонар. Догоспітальна допомога включала збереження або нормалізацію життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, введення нейропротекторів (метил-преднізолона). Хворих з відкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку рекомендувалось транспортувати безпосередньо в спеціалізовані нейрохірургічні нейротравматологічні відділення або травматологічні відділення ЦРБ.
Надання допомоги хворим у гострому періоді хвороби включало: нормалізацію дихання й гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура й центральної вени. У випадку спинального шоку бинтували нижні кінцівки, вводили атропін, гіпертонічний (3—7%) розчин NaСІ, проводили симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС — aіrwaу, brеath, сіrсulatіоn — дихальні шляхи, дихання, кровообіг), потерпілого негайно госпіталізували у нейрохірургічне нейротравматологічне відділення.
У перші 8 год призначали метилпред (солюмедрол) у дозі 30 мг/кг/маси тіла одноразово, через 6 год хворий приймав 15 мг/кг препарату, надалі — по 5 мг/кг кожні 4 год протягом 2 діб. Вводили вітамін Е по 5 мл внутрішньом`язево, дифенін — по 500 мг, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, магнію сульфат, повертали хворого кожні 30—40 хв, призначали симптоматичне лікування. Через 8—12 тиж. хворого переводили на реабілітацію в неврологічне відділення, реабілітаційний центр, проводили профілактику тромбоемболічних ускладнень. При тривалому ліжковому режимі профілактику тромбоемболії здійснювали на всіх етапах травматичної хвороби СМ.
Хірургічне лікування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включало: а) первинну хірургічну обробку рани, видалення всіх нежиттєздатних тканин, що проводили по загальним правилам як засіб профілактики та боротьби з інфекцією; б) нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку (ліквідація стиснення спинного мозку кістковими відломками, металічними інородними тілами, гематомами, відновлення лікворотоку, ліквідація ліквореї); в) профілактика та лікування трофічних порушень.
Покази до спеціалізованих оперативних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:
1) розвиток усіх форм стиснення спинного мозку, серед яких можна виділити стиснення чужорідними тілами, кістковими відламками, гематомами; 2) проникаючі поранення хребта та спинного мозку, які супроводжуються розвитком ліквореї; 3) сліпі поранення хребта та спинного мозку з наявністю ранячого агента в хребтовому каналі.
Оперативні втручання на спинному мозку та хребті були протипоказані при:
1) наявності травматичного шоку; 2) важких комбінованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутрішніх органів, розташованих в грудній та брюшній порожнинах та в малому тазі; 3) далеко запущених ускладненнях зі сторони сечовидільної системи, при розвитку сепсису; 4) пневмонії; 5) інтоксикації та раневій кахексії.
Втручання на хребті та спинному мозку не показані при:
1) паравертебральних пораненнях, які супроводжуються синдромом струсу або забою спинного мозку без його стиснення; 2) крізних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним відновленням функцій спинного мозку або без неврологічних порушень.
Адекватна хірургічна обробка рани в поєднанні з антибіотикотерапією у більшості випадків дозволяла зашити рану наглухо, встановити приточно-відточну систему дренування. В післяопераційному періоді всім хворим показано промивання рани антисептиками та антибіотикотерапія.
Середній термін лікування складав 15-30 діб.
При стабілізації стану хворого показано було переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології.
Нами проаналізовано 148 хворих, які перенесли важку хребетно-спинномозкову травму, у яких мали місце інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи, трофічні розлади шкіри. Хворі знаходились на лікуванні у відділенні патології хребта та спинного мозку №1 інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України та обстежувались в різні періоди хвороби.
Серед проаналізованих 148 хворих з нейрогенним сечовим міхуром інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи виявлені у 114 хворих (77,03%): цистіт, пієлонефріт, уретріт, нориця та стриктура уретри, простатіт, епідідіміт, орхоепідідіміт, уросепсис, сечокам`яна хвороба, гостра та хронічна ниркова недостатність. Дані ускладнення частіше всього зустрічались у хворих з важким пошкодженням спинного мозку: групи А та В по Frankеl. Найбільш часто інфекційно-запальні процеси зі сторони сечовидільної системи зустрічались при пошкодженнях на рівні шийного відділу хребта, в проміжному та пізньому періодах травматичної хвороби спинного мозку. Одні й тіж ж ускладнення могли супроводжувати хворого на протязі декількох періодів хвороби. Тільки у 36 (24,32%) хворих інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи були поодинокими, в 43 (29,06%) випадках спостерігалось поєднання двох ускладнень, в 21 (14,19%) — трьох і в 14 (9,46%) — чотирьох. Перебіг поєднаних ускладнень носив затяжний характер.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
