93653 (590126), страница 6
Текст из файла (страница 6)
У 1976 році А.П. Ромодановым, А.Є. Дунаєвським і Ю.О.Орловим видана монографія - “Пухлини спинного мозку”, що підсумувала досягнуте на той час. Надалі техніка видалення екстрамедулярних пухлин вдосконалювалася Пастушиним А.І, про результати застосування нових хірургічних технологій їм доповідалося на республіканській нейрохірургічній конференції в Одесі в 1978 році. Відпрацювання і удосконалення хірургічної техніки призвели до того, що вже наприкінці 70-тих і початку 80-тих років удалося звести післяопераційні ускладнення після видалення екстрамедулярних пухлин до мінімуму.
Вдосконалення та досягнення високого рівня діагностики дозволило клініці зайнятися однією з найскладніших проблем спінальної патології - проблемою спінальних внутрішньомозкових процесів. Першу операцію радикального видалення внутрішньомозкової пухлини шийного відділу спинного мозку виконав у 1976 році Андрейко Р.Л. Пізніше наукове обґрунтування хірургічна техніка видалення внутрішньомозкових пухлин одержала в дисертаційній роботі аспіранта проф. Міхайловского Габріеля Медина - Діагностика і хірургічне лікування інтрамедулярних і інтрамедулярних із екстрамедулярним ростом пухлин (1986 рік). Результати подальшого удосконалювання цієї хірургічної техніки знайшли відбиток у роботі “Про кіфосколіоз при інтрамедуллярних кістах і пухлинах спинного мозку” опублікованої Міхайловским В.С., Цимбалом М.О. у 1989 році.
Одним з унікальних напрямків, яким займалася клініка на той час, була розробка протибольових операцій. В цей спектр включалася різноманітна патологія – больові синдроми обличчя, ампутаційні та периферичні больові синдроми, гінекологічні больові синдроми, невралгічні болі. В клініці виконувалися різнопланові унікальні нейрохірургічні втручання з приводу болю – різотомії, спінальні та стволові трактотомії, пункційні методи. Виконувались унікальні психохірургічні втручання з приводу болі – таламотомії, субкаудатні трактотомії, лобнобазальні трактотомії, лоботомії. З приводу лікування невралгій трійчастого нерва Міхайловським В.С. виконана докторська дисертаційна робота, написано ряд робіт, монографій: Міхайловський В.С., Цуканова Н.Н “Больовий синдром після ампутації кінцівок”.
Одним із нових напрямків розроблюваних клінікою явилася електростимуляція спинного мозку. Цей метод застосовувався як при спінальній травмі, так і при наслідках операційних утручань, пухлинних процесах. Клініка приділяла постійну увагу проблемі лікування травми хребта і спинного мозку.
Важливою віхою в діагностиці спінальної патології явилося впровадження в 1989-1990 році мієлографії водорозчинними контрастними речовинами - зокрема омніпаком. З 1990 по 1995 роки цей метод був домінуючим у діагностиці спінальної патології.
У 1991 році в Херсоні встановлений перший на Україні магнітно-резонансний томограф. Для діагностики спінальної патології МРТ дослідження вперше застосоване клінікою спінальної патології. З 1991 по 1995 роки магнітно-резонансна томографія застосовувалася для діагностики спінальної патології зі зростаючою частотою. З 1995 року метод МРТ став основним діагностичним методом у клініці спінальної патології.
У 1988-1992 роках відбулося значне удосконалення техніки поперекової дискектомії - лямінектомія була замінена більш обмеженою інтерлямінектомією. Перші операції інтерлямінектомії проведені у відділенні в 1988-1990 роках Косіновим А.Є. і Цимбалом М.О. Подальшим удосконаленням хірургічної техніки поперекової дискектомії стало впровадження співробітниками клініки в 1995 році мікродискектомії. Надалі ця техніка постійно удосконалювалася, одержала широке застосування. В даний час у клініці спінальної патології це переважний метод поперекової дискектомії. Згодом співробітниками клініки проведене велике рандомізоване порівняльне дослідження ефективності різноманітних методів поперекової дискектомії.
Подальший розвиток одержала також техніка шийної дискектомії. По-перше, у 1996 році ця операція вдосконалена впровадженням техніки мікродискектомії, по-друге, з 1997 року шийна мікродискектомія закінчується міжхребцевим спондилодезом титановим кейджем.
У 1990-1994 роках у клініці спінальної патології працював визначний хірург Федоров А.Н.. Завдяки йому в клінічну практику були широко впроваджені трансторакальні, трансабдомінальні оперативні втручання на хребті, розроблений комплекс передніх і передньобокових доступів на усіх відділах хребта. Надалі, після його смерті співробітники клініки продовжували розробляти проблему хірургічних доступів до хребта. У 1995 році був впроваджений трансоральний підхід до патологічних процесів С1-С2 хребців. Були розроблені і впроваджені декілька оригінальних вітчизняних доступів - екстремально-латеральний доступ до вентральних відділів великого потиличного отвору і вентральних структур на рівні С1-С3 хребців, високий передньо-боковий доступ до вентральних відділів С1-С2 хребців. У 1997 році розроблений у впроваджений у хірургічну практику унікальний передній доступ до С7-Th2 хребців - високий загрудинний доступ.
З 1995 року клініка займається проблемою стабілізації хребта. У 1995 році впроваджена техніка транспедункулярної фіксації хребта, у 1996 році - методи заміщення тіл хребців титановими імплантатами, у 1997 році вперше на Україні застосована методика межтілового спонділосиндеза титановими кейджами. Новим напрямком у роботі клініки явився нейроортопедичний. Як відображення цього, в 1997 році розширений спектр хірургічної спінальної патології, якою займається клініка, у нього включені спонділолістез, сколіози, кіфози.
Все це дозволяє стверджувати, що у ІІІ тисячоріччя клініка вступає, як головний на Україні заклад по розробці і впровадженню нових методів діагностики і хірургічних технологій при патології хребта і спинного мозку.
розділ 3 Результати дослідження та їх обговорення
3.1 Порівняльний аналіз традиційних та сучасних методологій щодо пацієнтів з спінальними травмами в м. Запоріжжі
Остеохондроз - дегенеративно-дистрофічне захворювання хребта, обумовлене спадковими чинниками схильності, а так само придбаними статико-динамічними, судинними, обмінними, аутоімуними порушеннями. Патоморфологічно під дегенеративними змінами хребетного стовпа маються на увазі: остеохондроз, спонділез, спондилоартроз, платіспонділія. В основі цих змін лежать порушення обміну речовин, дистрофічні зміни хрящової і кісткової тканини.
Дорзальне переміщення деякої частини міжхребцевого диска, з його випинанням або проникненням в хребетний канал, є задньою грижею міжхребетного диска, що викликає зтиснення довколишнього корінця. Компресія нервового корінця грижею міжхребцевого диска, виявляється в судинними, міотрофічними порушеннями, супроводиться неврологічним дефіцитом, больовим, вертеброгеним синдромом, і носить назву «диск-радикулярний конфлікт». Не дивлячись на значні успіхи сучасної медицини в консервативній терапії, найважчі його прояви вимагають хірургічного втручання, направленого на адекватну декомпресію хребетного каналу.
Вибір на користь проведення оперативного втручання повинен ґрунтуватися на анамнезі захворювання, ступеня виваженості клінічних проявів, результатах додаткових методів обстеження, в сукупності складових абсолютні або відносні свідчення.
Абсолютні свідчення: симптом зтиснення кінського хвоста, обумовлений масивним випаданням диска, повністю виконуючий хребетний канал: стан характеризується прогресующей нижньою млявою параплегією, порушенням функції тазових органів.
Рис. 3.1 - Хірургічні методи лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта
Гострий симптом здавлення корінця з явленнями паралічу окремих груп м'язів: звичайно одностороння клініка компресії одного або двох корінців з грубими симптомами випадання.
Результати проведення оперативних втручань знаходяться в прямій залежності від правильного вибору свідчень, особливостей хірургічного доступу в значенні його широти, щадного характеру маніпуляцій а поліпшення методики операцій може бути досягнутий з урахуванням наступних вимог:
1.) Визначення точного рівня грижі диска з можливістю виходу на потрібний міждужковий проміжок. (КТ, МРТ).
2.) Мінімальне пошкодження м'яких тканин при доступі до власне зони хірургічних маніпуляцій.
3.) Можливо кращий огляд в глибині рани, поліпшення маніпуляцій на корінці, дуральном мішку і тканинах ураженого диска.
Виконуються наступні операційні методи: інтерламінектомія, гемінлямінектомія, ламінектомія, нуклеотомія. Малоінвазивні видалення міжхребетних дисків дозволяє в максимально стислі терміни мобілізувати хворого, скорочуючи час стаціонарного лікування з мінімальним впливом на структури заднього опорного комплексу і зниження анестезіологічного ризику.
Топічна діагноста поразки центральної нервової системи, у тому числі і спинного мозку - один з важких розділів неврології. Нервова система, і особливо її центральна частина, через своє анатомічне розташування неприступна безпосередньому дослідженню. Про рівень і характер її поразки лікар може судити лише побічно по порушенням рухів, рефлексів, чутливості і т.д.
Щоб відповісти на головне питання топічної діагностики - де знаходиться осередок ураження, - лікар повинен мати певні знання про макро і мікро анатомії нервової системи, розташуванню нервових центрів, провідних шляхів. Це дозволить йому оцінити виявлену в процесі дослідження хворого неврологічну симптоматику, з найбільшою достовірністю визначити місце розташування осередку ураження, підтвердити або спростувати локалізацію якого дадуть можливість сучасні методи додаткових обстежень (КТ, СКТ, МРТ).
Рис. 3.2 - Організація медичної допомоги при патології хребта
Значна цікавість лікарів різних спеціальностей до дегенеративно-дістрофічних захворювань хребта обумовлено розповсюдженістю цього захворювання. Звісно, що після 30 років кожна п’ята людина у світі страждає дискогенним радикулітом, який є одним з симптомів остеохондроза. Серед причин тимчасової непрацездатності та інвалідності це захворювання займає одно з перших місць. По рівню враження визначають шийний, грудний та поперековий остеохондроз. Остеохондроз хребта- проблема сучасної ортопедії, неврології та нейрохірургії. Стик дисциплін які названі, питання класифікації, методик лікування , наукових проблем патогенеза обумовили бум „нових” кліничних дісциплін. У цьому разі можливо говорити про невропатологів-вертебрологах, про ортопедів-вертебрологів.
У цей час доведеним слід лічити слідуючи положення:
1. Остеохондроз хребта – найбільш важка форма дегенеративно-дістрофічного ураження хребта. В основі цього процесу лежить дегенерація міжхребцевого диска з наступним ураженням тіл суміжних хребців, міжхребцевих суглобів, зв’язочного апарату, спинного мозку, його корешків та нервово-рефлекторних механізмів та кровопостачання вертебро-базилярних структур.
2. Остеохондроз хребта – поліетіологічне захворювання. Серед етіологічних факторів значення мають слідуючі: - біомеханічний, -інволютивний, -аномалії розвитку, -гормональні, -судинни, -інфекційні, -функйціональні, -спадкові. Перелічені етіологічні фактори можуть у кожному конкретному випадку виступати ізольовано або з ефектом посилення важкості.
3. Патогенез остеохондроза хребта у своєї основі має локальні перевантаження позвоночно-рухових сегментів екзогенного або ендогенного походження та декомпенсацію у трофічних системах хребта.
4. Остеохондроз має стадійну течею. За класифікацією Н.С. Косинскої, на підставі клінико-рентгологічних даних, запропоновано 3 стадії захворювання.
Рис. 3.3 - Дегенеративно-дістрофічні захворювання хребта
Рис. 3.4 - Схема алгоритму хирургічного лікування
Мануальна терапія при остеохондрозі хребта – один з немедикаментозних методів лікування. У відношенні до нього спостерігаються значні протиріччя. З одного боку, з історії світової медицини на протязі сторіч відомі дані про застосування ручних (тобто мануальних) маніпуляцій при лікуванні болей у спині, а з ХІХ – ХХ сторіч відомі школи остеопатів та хіропрактиків, з іншого боку, у вітчизняній медицині до останніх років спостерігалося скептичне, навіть негативне, відношення до мануальної терапії.
Лише у 1975 р. А.І. Казьмін на ІІІ Всесоюзному з’їзді травматологів-ортопедів вказав на доцільність застосування “... методов хиропрактики по опіту зарубежних специалистов”. Розвиток мануальної терапії в Україні пов’язаний у першу чергу з іменем М.А.Касьяна, роботами спеціалістів Киїівського та Харківського науково-дослідних інститутів (нині відповідно НДІ травматології та ортопедії та НДІ патології хребта і суглобів АМН України).
Аналіз результатів на прикладі 682 пацієнтів з остеохондрозом хребта свідчить, що застосування комплексного консервативного лікування , включаючи мануальну терапію, дозволяє усунути больовий синдром і відновити працездатність у 90, 5% хворих з тяжким, часто рецидивуючим перебігом, та 96,5% хворих з помірно вираженими проявами та підгострим перебігом захворювання. У той же час, мануальна терапія є методом, який вимагає чіткого розуміння показів та протипоказів, знання про взаємодію її з іншими методами лікування.
Якщо не брати до уваги ці аспекти, можна отримати серьйозні ускладнення при її застосуванні. Враховуючи наведене, лікар, який займається лікуванням хворих з остеохондрозом хребта, має знати про основи мануальної терапії, її співвідношення з іншими методами, особливості призначення терапії і ведення таких пацієнтів, щоб (навіть не володіючи прийомами мануальної терапії власноруч) вміти скласти комплексний план ведення хворого і в разі наявності показів направити його на консультацію до відповідного спеціаліста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
