90549 (590022), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух – трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций – и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии – тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем:

• Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

• Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений – кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний – относительной – относятся следующие заболевания:

• Все тяжелые заболевания

• Перитонит

• Осумкованный абсцесс брюшной полости

• Нарушение свертываемости крови

• Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе – абсолютной – относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии:

• Осложнения пневмоперитонеума

• Пункционные осложнения

• Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

• Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума:

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО₂ – перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом – инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 – 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума – подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой – контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения:

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения:

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

Специальная часть

Нормальная брюшная полость:

1 сектор.

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени – тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

2 сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина – гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя – боковые пупочные складки.

4 сектор.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин – мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

5 сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

6 сектор.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

Острые заболевания брюшной полости:

Острый деструктивный аппендицит:

Как правило, осмотреть измененный червеобразный отросток можно только с применением «кантования». Червеобразный отросток отечен, утолщен, гиперемирован покрыт фибрином и чаще всего фиксирован ретроцекально. Вокруг отростка определяется гиперемированная брюшина и мутный выпот.

Острый холецистит:

Желчный пузырь напряжен, наполнен. Сероза его гиперемирована, отечна покрыта фибрином. В зависимости от формы воспаления, степень деструкции стенки желчного пузыря меняется от гиперемии до некроза с признаками перфорации. Чаще всего тело желчного пузыря покрыто сальником.

Перфорация язвы желудка или луковицы ДПК:

На ранних стадиях определяется инфильтрат в области желудка или ДПК. Сальник прикрывает место микроперфорации и рыхло спаивается с поверхностью органа – фибрином. В случае, если перфорационное отверстие большое, то содержимое желудка и ДПК изливается в брюшную полость с образованием перитонита.

Тромбоз мезентеральных сосудов:

Ишемия:

Выпота в брюшной полости нет. Пиреетальная брюшина не изменена. Кишечник перетически расслаблен. Сероза кишечника бледная. Визуально сосудистый рисунок резко обеднен.

Некроз:

В брюшной полости определяется геморрагический выпот. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная. Определяется либо локально, либо тотально некротически измененный кишечник. Локально участок кишки черного цвета. Прилегающие участки резко гиперемированы. Перистальтика отсутствует абсолютно. При тотальном некрозе весь кишечник черного цвета, покрыт фибрином.

Венозный тромбоз:

Участок кишки резко гиперемирован, отечен, нафарширован кровью – багрово – красного цвета. В брюшной полости большое количество гемморрагического выпота. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная.

Внематочная беременность:

При наличии нарушенной трубной беременности при проведении лапароскопии в брюшной полости определяется большое количество жидкой крови и сгустков. При невыраженном кровотечении кровь – в малом тазу. При интенсивном кровотечении кровь может залить всю брюшную полость.

При нарушенной трубной беременности маточная труба локально утолщена, синюшная, вокруг возможны следы крови.

Тупая травма живота с повреждением органов брюшной полости:

В брюшной полости определяется либо кровь при повреждении селезенки или печени, либо содержимое кишечника или мочевого пузыря в зависимости от поврежденного органа. Как правило, проведение лапароскопии не сложно и эффективно.

Дифференциальная диагностика желтух:

Выяснение происхождения желтухи является очень важным моментом в лечении больного, т. к. при паренхиматозной желтухе лечение консервативное, а при механической – хирургическое. Если изменения происходят в паренхиме, то лапароскопически определяется картина – «большой красной печени». При механической желтухе печень зеленого цвета. В случаях гемолитической желтухи изменения в печени не наблюдается.

Характеристики

Список файлов ВКР