90549 (590022), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

При колоноскопии точность диагностики выше, чем при рентгеновском методе исследования толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет уточнить неясные рентгенологические данные, применив биопсию.

Каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, кровотечения из заднего прохода, выделения слизи, показано обследование толстого кишечника по возможности всего.

Результат колоноскопии во многом зависит от качества подготовки кишечника к исследованию. Поэтому за 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета, препарат Фортранс.

Противопоказания к колоноскопии:

• Ущемленный геморрой

• Анальная трещина

• Острые, воспалительные заболевания в области ануса

• Выраженный стеноз ануса

• Ранний период после операции на толстой кишке

• Тяжелые формы язвенного колита

• Болезнь Крона

• Кахексия

Тяжелые участки прохождения:

• Ректосигмовидный отдел

• Долихосигма

• Переход сигмы в нисходящий отдел

• Поперечноободочная

Осложнения колоноскопии:

• Перфорация стенки кишки

• Кровотечение из стенки кишки или из опухоли

• Сворачивание эндоскопа в просвете кишки

• Перераздутие кишки воздухом

Любое осложнение связано с неправильной техникой проведения эндоскопа по просвету кишки. Наиболее распространенная методика проведения эндоскопа – ротационная. Эндоскоп проводится только в просвет мягкими поступательными движениями. Обезболивание не производится.

Бронхоскопия

Бронхоскопия – это метод визуального (зрительного) инструментального исследования (осмотра) бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

Показания к бронхоскопии:

• Хронические заболевания легких

• Затянувшиеся пневмонии

• Немотивированный упорный кашель

• Кровохаркания неясной этиологии

• Явления стеноза бронхов, трахеи

• Необходимость биопсии

• Гистологическое исследование выявленной опухали

• Подозрение на туберкулез бронхов

• Инородные тела бронхов

• Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б

• Установление индивидуальных особенностей развития бронхов

• Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева

Противопоказания к бронхоскопии:

• Кахексия

• Инфаркт миокарда

• Тяжелая гипертензия

• Аневризма аорты

• Опухоль со сдавлением сосудов

• Опухоль в неоперабельной форме

Оснащение для бронхоскопии:

• Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца

• Приспособление для ИВЛ

• Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого

• Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронхов

• Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферических расположенных внутрилегочных полостей

• Бронхофиброскопы и фотокамера к ним

Эндоскопическая хирургия

Впервые применили камеру в лапароскопических операциях на органах малого таза в 1977 году Yuzpi. Развитие микропроцессорной техники позволило в середине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100 – 150 гр. и мощные источники холодного света до 400 – 500 w., сделавшие возможным осмотр брюшной полости и проведения хирургических операций без утомительного подглядывания в окуляр оптики. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств.

Nezhat в 1986 году и Mouret в июне 1987 года впервые выполнили операции холецисэктомии под видеоэндоскопическим контролем.

Холецисэктомия

Точки введения троакаров:

• Манипуляционный троакар 10 мм.

• Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

• Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

• Видеотроакар

Этапы операции:

• Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО₂ перитонеума до 8 мм.рт. ст.

• Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

• Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

• Выделение пузырной артерии и пузырного протока

• Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

• Выделение желчного протока

• Удаление желчного пузыря из брюшной полости

• Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

• Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа.

В 1901 году русский акушер – гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия:

• Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

• Лапароскоп

• Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума:

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

• Игла для наложения пневмоперитонеума

• Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила:

• Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

• Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

• Троакар

• Футляр троакара

• Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии:

• Наложение пневмоперитонеума

• Введение троакара в брюшную полость

• Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 – 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа:

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

• На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

• На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

• На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

• На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 – 3,0 см. и выше пупка на 5,0 – 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях:

• Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

• Оптику можно двигать вперед и назад

• Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости:

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов:

• Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

• Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

• Брюшина левой половины живота.

• Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

• Брюшина правой половины живота

• Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии:

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико – лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Характеристики

Список файлов ВКР