Диссертация (1174324), страница 3
Текст из файла (страница 3)
полной регрессии всех опухолевыхпоражений,увеличениечастотыидлительностиполныхремиссий,продолжительности жизни больных и улучшение качества жизни [40].Исходя из целей лечения, химиотерапия делится по характеру нарадикальную и паллиативную. Радикальная противоопухолевая химиотерапияставит своей целью излечение пациента, а паллиативная – продление жизни иулучшение ее качества [2].Химиотерапия может применяется как самостоятельно, так и в сочетании схирургическими, лучевыми и другими методами лечения злокачественныхновообразований.Самостоятельная (первичная) химиотерапия может иметь радикальный(излечивающий) характер только для небольшой группы злокачественныхновообразований: для взрослых – болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы,герминогенные опухоли и хориокарцинома; для детей – острый лимфобластныйлейкоз, лимфома Беркитта, эмбриональная рабдомиосаркома [54, 58].
Вбольшинстве же случаев самостоятельная химиотерапия используется в качествепаллиативного лечения при отдаленных метастазах, распространённых илинеоперабельных опухолевых процессах.Адъювантнаяхимиотерапияпредставляетсобойдополнительноемедикаментозное лечение, назначающееся после хирургического или лучевого.Основная задача адъювантной терапии – это «эрадикация или длительноеподавление микрометастазов рака после удаления или лучевого излеченияпервичной опухоли» [38].Неоадъювантнуюхимиотерапиюпроводятприоперабельныхновообразованиях до проведения оперативного вмешательства.
Такой видхимиотерапевтическоголеченияпозволяетпроводитьорганосохраняющие16операции без ущерба для их радикальности, достигать подавления очаговмикрометастазов, прогнозировать индивидуальную эффективность последующейлекарственной терапии (хороший эффект указывает на целесообразностьаналогичного адъювантного лечения, отсутствие эффекта – на необходимостьизменения схемы [2]).Химиолучевая терапия – это комбинация лучевой и лекарственной терапии.Сочетание лучевой и лекарственной терапии может способствовать улучшению нетолько местного эффекта, но и снижению частоты развития отдаленных метастазоввследствие девитализации опухолевых клеток, находящихся в зоне облучения [23].Химиолучевая терапия может применяться как самостоятельный вид лечения, такивкачествеподготовительногоэтапапередхирургическимлечениемоперабельных новообразований.Возможны разные пути введения противоопухолевых препаратов, которыегруппируются в системную, регионарную и локальную химиотерапию.Регионарные и локальные методы химиотерапии опухолей подразумеваютвоздействие противоопухолевого препарата в повышенных концентрациях сограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды,питающие новообразование [38] или непосредственно на опухолевые очаги(поверхностные, доступные интраоперационно или находящиеся в полостяхорганизма).
Эти методы химиотерапии используются преимущественно упациентов с местно-распространенными формами заболевания, без отдаленныхметастазов и характеризуются меньшим количеством системных нежелательныхпобочных реакций, а в некоторых случаях их полным отсутствием [7, 14].Для системной терапии используется введение препаратов перорально,внутривенно, внутримышечно, подкожно и путем ректальной резорбции – споследующим их распространением по всему организму пациента вместе скровотоком.Существуют разные варианты системной противоопухолевой терапии:высокодозная ХТ или терапия дробных доз – по величине дозы цитостатика;17струйное введение или в виде длительной инфузии (вплоть до 120 часов [13]) – поскорости введения дозы химиопрепарата в организм больного.В зависимости от целей системной химиотерапии возможны разныепредпочтительные режимы введения препаратов. При радикальной, проводимой сцелью излечения пациента, химиотерапии удобство проведения лечения не имеетрешающего значения (так как терапия занимает непродолжительное время), однакоприраспространенныхпоражениях, требующихдлительногопримененияпротивоопухолевых препаратов для паллиативной помощи, качество жизнипациента и переносимость терапии имеют значительный вес.По количеству задействованных в лечении противоопухолевых препаратовпроводятделениенамонохимиотерапию(однимхимиопрепаратом)иполихимиотерапию (комбинированную химиотерапию), которая может включать всебя как несколько химиопрепаратов, так и их сочетания с гормональными,таргетными или биологическими препаратами.Известно множество комбинаций, в состав которых входит два и болеепротивоопухолевых препарата.
Как правило, комбинированная химиотерапияпоказывает лучший противоопухолевый эффект, чем монотерапия любымпрепаратом из ее состава [38, 58].Подобный синергический эффект обеспечивается тем, что в состав схемыкомбинированной химиотерапии обычно подбирают препараты, совпадающие попротивоопухолевойактивности,носразличающимися(какнауровнефармакокинетики, так и на уровне фармакодинамики, циклоспецифичности,молекулярных мишеней) механизмами действия, взаимодополняющими иусиливающими друг друга [38, 40]. Рекомендации по включению нового препаратав схемы химиотерапии предлагаются на основе метаанализа результатовнескольких клинических исследований, проведенных в соответствии с принципамидоказательной медицины [38].Совокупность характеристик химиотерапевтического лечения определяетпонятие режима химиотерапии, под которым понимается адекватность дозы18химиопрепаратаиспособаеговведения,соблюдениесроковвведенияпротивоопухолевого вещества, интервалов между циклами, последовательностиприменения химиопрепаратов [40].Для большинства злокачественных новообразований, в зависимости отгистологического типа опухоли, стадии заболевания в классификации TNM [18],есть деление возможных режимов лечения пациента на линии терапии (первую,вторую, третью и т.д.), в которых обычно представлены несколько схем моно- иполихимиотерапии.
В случае прогрессирования заболевания при текущем режимепротивоопухолевой терапии онколог-химиотерапевт может принять решение обиспользовании схемы лечения следующей линии согласно стандартам лечения иклиническим рекомендациям [5, 38, 40, 58, 59].Оценка эффективности химиотерапии проводится после проведения каждыхдвух циклов введения препаратов, если не обнаруживаются явные признакипрогрессирования заболевания. Итоговое количество курсов лечения определяетсяонкологом-химиотерапевтом индивидуально для каждого пациента, как правилопосле достижения максимального эффекта проводят еще два цикла введенияпрепаратов [58].Существуют как субъективные, так и объективные критерии лечебногоэффекта химиотерапии («опухолевого ответа»).
К первой группе относятсяразличные шкалы интегральной оценки общего состояния пациента (Performancestatus), формирующие свои результаты на основе собранных жалоб и результатовврачебного осмотра больного. В онкологии для этих целей используется индексКарновского, впервые опубликованный в 1949 году и выражающий процент отнормальной активности пациента (0-100%, больше – лучше), а также шкала ECOGВОЗ в баллах тяжести состояния пациента (0-4, меньше – лучше) [38, 40, 58, 59].Объективным критерием при терапии солидных опухолей служит изменениеразмеров самой опухоли и/или ее метастазов при сравнении количественныхрезультатовинструментальных(какправило,лучевых)проведенных до и после нескольких курсов химиотерапии [83].исследований,19Минимальной продолжительностью лечебного эффекта считается 4недельный период; уменьшение размеров опухоли на более короткий срок нерасценивается как эффект.
Объективная оценка противоопухолевого воздействияпозволяет своевременно изменить или прекратить химиотерапию при еенеэффективности [38].Традиционно объективный ответ на химиотерапию оценивался по шкалеВОЗ, опубликованной в 1981 году и предлагающей оценивать эффективностьлечения в градации: полный эффект, частичный эффект, прогрессирование, безизменений [38, 59, 111]. В настоящее время при проведении научных иклинических исследований, предпочтение отдаётся шкале RECIST (ResponseEvaluation Criteria In Solid Tumors – критерии оценки ответа при солидныхопухолях)являющейсядальнейшимразвитиемшкалыВОЗ,впервыеопубликованной в 2000 году и пересмотренной до версии 1.1 в 2009 году.
Текущаяинтерпретация градаций RECIST для солидных опухолей представлена ниже [38,59, 83]: Полный эффект (Complete Response, CR) – регрессия всех очаговопухоли; Частичный эффект (Partial Response, PR) – уменьшение не менее чем на30% суммы наибольших диаметров опухолевых очагов; Прогрессирование заболевания (Progressive Disease, PD) – увеличениеболее чем на 20% суммы размеров опухолевых очагов или появлениехотя бы одного нового очага; Стабилизация заболевания (Stable Disease, SD) – состояние междучастичным ответом и прогрессированием заболевания.С появлением новых схем химиотерапии и молекулярно-нацеленныхпрепаратов варианты ответа опухолевого очага стали более разнообразны иперестали укладываться в традиционные анатомические критерии ВОЗ и RECIST.В результате сейчас разрабатываются и вводятся в клиническую практику20специфические критерии для разных типов опухолей и методов исследования,такие как mRECIST, Choi, PERCIST 1.0 и т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
