Диссертация (1174324), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При хронических анемияхосновной целью лечения является устранение причины, вызвавшей анемию, агемотрансфузии назначаются только для коррекции наиболее угрожающихсимптомов, обусловленных гипоксией вследствие снижения гемоглобина [27].Альтернативным гемотрансфузиям методом коррекции анемии являетсяназначение эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП) в монотерапии или вкомбинации с препаратами железа. Использование ЭСП позволяет повыситьпродукцию эритроцитов костным мозгом и увеличить содержание гемоглобина безпереливания донорских эритроцитов [47].Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, чтоприменение ЭСП у онкологических больных как с постцитостатической анемией,33так и с анемией, непосредственно связанной с опухолевым процессом, повышаетконцентрацию гемоглобина в 60‑70 % случаев.
При этом применение ЭСПсопровождаетсязначимымсокращениемнеобходимостизаместительныхгемотрансфузий (относительный риск 0,64; 95% ДИ [0,60; 0,68]) [48]. Наибольшуюэффективность показывает применение ЭСП у больных с солидными опухолями, атакже при использовании платиносодержащих химиопрепаратов с выраженнойнефротоксичностью [47].К сожалению, препараты сопроводительной терапии тоже могут иметьнежелательныепобочныеэффекты.Такнеадекватное(запределамирекомендованных показаний) применение стимуляторов эритропоэза, в частностирекомбинантных эритропоэтинов, приводит к снижению годичной выживаемостипациентовиз-заувеличениячастотытромбоэмболическихусложнений(относительный риск 1,67; 95 % ДИ [1,35; 2,06]) [48],[2, 58]. Также упоминаютсяслучаи аутоиммунизации пациентов к эндогенному эритропоэтину на фонедлительного лечения нефрогенной постцитостатической анемии стимуляторамиэритропоэза – такая неблагоприятная реакция приводит к аплазии красногокровяного ростка (pure red cell aplasia) [58, 108].Необходимостьвсопроводительной терапиирегламентированииобщепринята.примененияРазличнымипрепаратовпрофессиональнымисообществами онкологов-химиотерапевтов в нашей стране и за рубежом (RUSSCO,EORTC, ASCO, NCCN, MASCC) постоянно вырабатываются и поддерживаются вактуальном состоянии протоколы и рекомендации по ведению поддерживающейтерапии в отношении того или иного токсического осложнения химиотерапии [20,45, 48, 49, 58, 59, 113, 118].341.4.
Шкалы для оценки миелотоксических эффектовхимиотерапииДляиспользованиястандартизированныхпротоколовхимиотерапевтического лечения и рекомендаций по сопроводительной терапиинеобходимы единые шкалы оценки состояния пациента. Также, как для оценкиэффекта противоопухолевого лечения существуют критерии ВОЗ и RECIST, дляоценки токсических эффектов химиотерапии разработаны специальные критерии.Такие шкалы предлагают для использования многие медицинские организации ипрофессиональные ассоциации, в то числе ВОЗ, NCI, EORTC, ECOG, JCOG [38, 40,58, 79, 127].Первая такая шкала была представлена ВОЗ еще в 1979 году иподдерживается в актуальном состоянии до настоящего времени [58, 111, 137].Позднее, в 1982 году появились критерии оценки токсических эффектов от ECOG[119], последняя редакция которых доступна на сайте организации ecog.org в сетиИнтернет [82].В 1995 году свою версию критериев токсичности представила EORTC всотрудничестве Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) [79], они былиадаптированы к оценке нежелательных побочных эффектов радиологическоголечения.
Однако, за счет схожести острых осложнений лучевой терапии стоксичностью химиопрепаратов можно встретить в литературе примеры сравнениякритериев EORTC c критериями относящимися строго к химиотерапии [58].Американский национальный институт рака (NCI) опубликовал первуюверсию критериев NCI Common Toxicity Criteria (CTC) в 1984 году, вторая версияNCI CTC v2.0 была выпущена в 1999 году [117] – она получила широкоераспространение по всему миру, в том числе используется в различных российскихмедицинских изданиях и публикациях [2, 38, 58, 59, 60].В 2006 году NCI выпустил следующую версию критериев, озаглавив ихCommon Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE v3.0) – общийтерминологический критерий для побочных реакций [114], обновленный в 2009-352010 годах году до версии NCI CTCAE v4.03 [115].
В настоящий момент действуетпятая версия NCI CTCAE v5.0 [116], изданная в ноябре 2017 года и не имеющаяотличий в области оценки миелотоксичности от предыдущей, четвертой версии.Эта эволюция наименований критериев учета токсичности химиотерапииNCI, включающая замену в их названии «Toxicity» на «Terminology» (присохранившийся аббревиатуре и продолжающейся нумерации версий), отражаетразвитие самих критериев в сторону обобщения представлений о токсическихреакциях, как о еще одном варианте нежелательных побочных явлениймедикаментозной терапии.По комментариям разработчиков критериев NCI [114, 115] это было сделанодля обеспечения совместимости с существующей с 1993 года номенклатуройMedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities, Медицинский словарь длярегуляторнойдеятельности).Онапредставляетсобоймеждународныйиерархически структурированный словарь терминов для описания нежелательныхреакций, возникающих при медицинском применении лекарственных препаратов.Номенклатура используется регуляторными органами в сфере обращениялекарственных средств в государствах- и регионах-членах ICH (The InternationalCouncilonHarmonizationofTechnicalRequirementsforRegistration ofPharmaceuticals for Human Use, Международная конференция по гармонизациитехническихтребованийкрегистрациилекарственныхпрепаратовдлямедицинского применения) [134].Термины номенклатуры используются при составлении отчётов побезопасности лекарственных средств на протяжении всего жизненного циклалекарственного препарата: в том числе при проведении клинических исследованийсогласно рекомендациям ICH GCP (Good Clinical Practice, правила надлежащейклинической практики), а также при составлении информации о препарате,например, в разделе "Нежелательные реакции" [22, 134].Общим свойством всех критериев для оценки нежелательных реакций итоксичности лечения является выделение степеней тяжести (grades), позволяющих36сравнивать выраженность разных токсических эффектов.
В большинствеизученных исследовательских и практических работ использовались критерии ВОЗи NCI. В каждом из них представлены пятиуровневые градации тяжести, общие длявсех токсических реакций. Увеличение степени токсичности по шкале отражаетвыраженность побочной реакции, нарастание тяжести состояния пациента ивозможную угрозу для его жизни, необходимость и способы коррекции нарушений[58, 60, 111].Шкалы ВОЗ и NCI не идентичны друг другу.
Так шкала ВОЗ имеет нулевуюстепень токсичности, отсутствующую в NCI CTCAE и характеризующуюсяотсутствием клинических проявлений и изменениями лабораторных показателей,укладывающихся в границы норм (референтных пределов) для половозрастнойгруппы пациентов [111, 137]. В шкале NCI CTCAE существует пятая степеньтяжести, выделенная специально для указания смерти вследствие токсичности.Данная степень применима не ко всем миелотоксическим побочным эффектам иотсутствует в критериях ВОЗ [114, 115, 117].Однако в области своих основных значений: от первой до четвертой степени,шкалы ВОЗ и NCI CTCAE практически совпадают, лишь немного отличаясь вформулировках. Сравнение описаний для разных степеней токсичности из обоихкритериев приведено в Таблица 1 ниже.Таблица 1.
Сравнение шкал для оценки тяжести побочных токсических реакцийхимиотерапевтического лечения по критериям ВОЗ [137] и NCI [115, 116].Степеньтоксичности0(норма)I(легкая)II(умеренная)Описание по критерию ВОЗКлинически не проявляющиесяизменения, лабораторныепоказатели в пределах нормыМинимальные изменениясамочувствия больного илабораторных показателей, нетребующие медикаментознойкоррекции.Следует проводить лечениевозникших нарушений, поскольку онивлияют на общую активностьбольного и вызывают умеренныеизменения лабораторныхпоказателей.Описание по критерию NCI CTCAE 5Бессимптомные или слабо выраженные.Не требуют вмешательства, толькоклиническое наблюдение и/илимониторинг лабораторных показателей.Умеренные или локальные симптомы.Показаны консервативные медицинскиевмешательства. Ограничениевозможности самообслуживания убольного.37III(тяжелая)Требуется активноесимптоматическое лечение, отсрочкаочередного цикла химиотерапиии/или снижения доз цитостатиков.Характерно значительное ухудшениесамочувствия и состояния больного,а также лабораторных параметров.Тяжелые и значимые для продолжениялечения побочные реакции, еще непроявляющие непосредственнуюопасность для жизни пациента.
Показанагоспитализация или ее продление.Серьезные ограничения возможностисамообслуживания у больного.IV(оченьтяжелая)Возникшие побочные реакции,представляют непосредственнуюугрозу для жизни больногоОпасные для жизни пациента побочныереакции. Требуется срочная иинтенсивная коррекция.V(смерть)-Смерть пациента вследствие побочнойреакции.Критериидляопределениятоксичностипредоставляютконкретныепоказатели, по значениям которых можно установить градацию того или иноготоксического побочного эффекта химиотерапии.
Они могут иметь описательныйхарактер для клинических наблюдений, например, в случае токсическихпоражений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: стоматитов иэзофагитов (гиперемия – I степень; изъязвления – II степень; вторичная инфекция– III степень; некротические изменения – IV степень).Встречаются критерии, в которых клиническая картина дополненанекоторыми количественными признаками, например, для токсической диареи вкритерии включено количество эпизодов в течение суток (2-3 эпизода – I степень;4-6 эпизодов – II степень; 7-9 эпизодов – III степень; более 10 эпизодов – IVстепень).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
