Диссертация (1174324), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Так в 14884 протоколах ХТ ретроспективной выборкибыло обнаружено 316 различных сочетаний международных непатентованныхназваний химиопрепаратов. При этом схема химиотерапевтического леченияFOLFOX (Кальция фолинат, Оксалиплатин, Фторурацил) встретилась в 1922протоколах, в то время как еще более двухсот сочетаний химиопрепаратоввстречались менее чем в 10 курсах. Если расположить сочетания препаратов отчасто встречающихся к редким, то получается распределение с «длинным хвостом»из редких схем лечения, где основное количество курсов химиотерапии приходитсяна 12 часто использующихся схем, которые представлены в Таблица 8.Таким же образом распределены частоты применяемых схем лечения и вдополнительной, и в проспективной выборках – те же 12 схем лечения покрывают6856% курсов проведенной химиотерапии, а на оставшиеся 44% курсов леченияприходится несколько сотен сочетаний химиопрепаратов.Таблица 8.
Распределение частот использования наиболее распространенных схемхимиотерапевтического лечения по курсам из всех выборок исследования.Ретроспективная выборка:2011-2014 гг.Дополнительнаявыборка: 20142015 гг.Массив послевнедренияПроспективнаявыборка:2015-2017 гг.Колич.ДоляКолич.Колич.192213%113311%17128%167111%101110%17057%8496%8619%4563*20%*7315%2472%690%6534%2603%4792%6474%5125%8854%5304%2693%4572%monoP (Цисплатин)4333%2743%8204%VinoG (Винорельбин, Гемцитабин)4123%1311%3051%FOLFOX+Be (Бевацизумаб, Кальцияфолинат, Оксалиплатин, Фторурацил)4073%1301%1771%CT (Карбоплатин, Паклитаксел)3963%6176%12235%VinoCap (Винорельбин, Капецитабин)Итого по 12 наиболее распространеннымсхемам:3692%1261%2811%902061%557156%1267656%Схемы химиотерапии.(МНН действующих веществ валфавитном порядке для удобствасравнения)FOLFOX (Кальция фолинат,Оксалиплатин, Фторурацил)FOLFIRI (Иринотекан, Кальция фолинат,Фторурацил)monoT (Паклитаксел)DCF+FOL (Доцетаксел, Кальция фолинат,Фторурацил, Цисплатин)GC (Гемцитабин, Карбоплатин)FOLFIRINOX (Иринотекан, Кальцияфолинат, Оксалиплатин, Фторурацил)PG (Гемцитабин, Цисплатин)Массив данных до внедренияДоляДоляВажно отметить ключевое отличие проспективной выборки: возросшуючастоту использования монотерапии паклитакселом (схема monoT, отмеченнаязвездочкой «*» в Таблица 8) – частота выросла с 6-9% в массиве данных довнедрения, до 20% в массиве данных после внедрения.
Такое увеличение числакурсов связано с внедрением в клиническую практику режима еженедельныхвведений паклитаксела в течение 12 курсов ХТ, для которого была показанавысокая эффективность, хорошая переносимость и возможность использования каку больных метастатическим раком молочной железы, так и в адъювантныхпрограммах при ранних формах заболевания [1, 51, 129, 130]. Из всего объемамонотерапии паклитакселом 3078 курсов (14% от всей проспективной выборки)69относятся именно к монотерапии ЗНО молочной железы (в ретроспективнойвыборке таких курсов было 476, 3%).
Данная диспропорция была учтена прианализе результатов исследования.В то же время, если рассмотреть сами химиопрепараты, то их количество напорядок меньше. Так, более 70% (223 из 316) встретившихся в ретроспективнойвыборке сочетаний могут быть составлены всего 23 препаратами, а хотя бы одиниз этих 23 препаратов входит в состав 97% (308 из 316) схем проведеннойхимиотерапии – они представлены в Таблица 9. Распределение выраженноасимметрично, как и в случае со схемами лечения.Таблица 9.
Распределение частот использования в курсах химиотерапии наиболеераспространенных химиопрепаратов по выборкам исследования.Химиопрепараты(МННдействующихвеществ)ФторурацилКальция фолинатОксалиплатинИринотеканЦисплатинГемцитабинПаклитакселВинорелбинКарбоплатинДоцетакселБевацизумабКапецитабинДоксорубицинЭпирубицинТрастузумабИфосфамидЦиклофосфамидМитомицинЭтопозидВинкристинБлеомицинПреднизолонПеметрекседМассив данных до внедренияРетроспективнаяДополнительнаявыборка: 2011-2014 гг.выборка: 2014-2015 гг.Колич.ДоляКолич.Доля678946%384539%630742%364637%373425%266027%298620%195020%296120%143614%247517%116112%199113%*198820%*185912%7648%172512%129813%141810%8438%13819%5075%12949%9359%7545%5015%4983%4364%4853%3914%2882%1081%2402%4464%2061%1001%1821%1201%1051%571%350%290%310%260%250%521%После внедренияПроспективнаявыборка: 2015-2017 гг.Колич.Доля734432%691730%558225%385417%20469%246411%669529%*13426%229710%19108%13046%237210%5652%5332%6613%1571%5883%1581%1791%660%300%1110%790%По сравнению с ретроспективной выборкой (2011-2014 гг., 1991 курсов,13%), частота назначений паклитаксела, отмеченная звездочкой «*» в Таблица 9,также увеличивается в связи с использованием монотерапии с еженедельным70введением и в дополнительной (2014-2015 гг., 1988 курсов, 20%), и впроспективной (2015-2017 гг., 6695 курсов, 29%) выборках.Применение препаратов сопроводительной терапии имеет сравнимыйхарактер по всем выборкам исследования – частоты применения препаратовпредставлены в Таблица 10.Из препаратов премедикации и сопроводительной терапии в подавляющембольшинствекурсовхимиотерапевтическоголеченияприменялисьпротиворвотное средство Ондансетрон и синтетический глюкокортикостероидДексаметазон – оба использовались в 90% всех курсов ХТ, в каждой из выборокисследования.
Следующие по частоте использования Ранитидин и Дифенгидраминназначались в 15-30% курсов.Таблица 10. Распределение частот применения препаратов сопроводительной терапии повыборкам исследования.Препаратысопроводительнойтерапии(МНН действующихвеществ)ОндансетронДексаметазонМассив данных до внедренияРетроспективнаяДополнительнаявыборка:2011-2014 гг. выборка: 2014-2015 гг.Колич.ДоляКолич.ДоляПосле внедренияПроспективнаявыборка: 2015-2017 гг.Колич.Доля1432797%944995%2014389%1319789%936594%2106593%Ранитидин270018%185019%754133%Дифенгидрамин213714%207021%607527%Золедроновая кислота5674%5425%10174%Маннитол4853%1171%2891%Месна2902%1111%1841%13916,1%Эритропоэтины и гранулоцитарные колониестимулирующие факторыФилграстим5163,5%5225,3%Пэгфилграстим00,0%00,0%70,0%Ленограстим00,0%00,0%20,0%Дарбэпоэтин альфа270,2%290,3%140,1%Эпоэтин бета130,1%50,1%120,1%20,0%100,1%600,3%Эпоэтин альфаСредства первичной истимуляторымиелопоэза,вторичнойприменялисьпрофилактики миелотоксичности,редко.ЧащевсегоприменялсяФилграстим, единственный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор,71входивший в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственныхпрепаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) на протяжении всего времениисследования.Филграстим назначался при проведении 1038 курсов, 4,2% ДИ[3,9%; 4,4%]химиотерапии до внедрения прогностической модели в 2011-2015 гг.
и 1391,6,1% ДИ[5,8% ;6,4%] курсов ХТ после внедрения прогностической модели 20152017 гг. – данные приведены во второй части Таблица 10. Таким образом, можноотметить, что Филграстим стал назначаться чаще в проспективной выборке(критерий Хи-квадрат χ2=90,707, p<0,001).Другиестимуляторымиелопоэза:Пэгфилграстим,Ленограстим,Дарбэпоэтин альфа, Эпоэтин бета, Эпоэтин альфа применялись в единичныхслучаях–суммарнохимиотерапевтическогоповсемлечения.пятипрепаратамТакаявнизкая0,3-0,5%курсовраспространенностьальтернативных Филграстиму стимуляторов миелопоэза делает бессмысленным ихрассмотрениевмиелотоксичности.качествепредикторовнаступленияилиотсутствия722.3. Характеристика выборки данныхИнформационная система «Асклепиус» использует систему управлениябазами данных Oracle 11g. Информация из различных модулей системы(регистратуры,клинического,лабораторного,аптечного)выгружаласьвполностью обезличенном (деперсонифицированном) виде и агрегировалась вединую выборку с помощью PL/SQL запросов в среде Allround Automations PL/SQLdeveloper.Итоговыйразработанныхлистингспециальновсехдляпроцедур,выполненияформулипредставлений,выборкиизбазыданныхинформационной системы, составил более 1000 строк программного кода (около30 тысяч символов).
Результатом экспорта данных была единая электроннаятаблица, в строках которой были собраны проведенные курсы химиотерапии, а встолбцах – признаки и переменные для использования в анализе. В качествеуказателя на принадлежность нескольких курсов к одному пациенту использовалсяслучайно сгенерированный числовой идентификатор.Прогностическаямодельстроиласьдлятяжелых(выраженных)миелотоксических осложнений. Бинарные зависимые переменные отражалиразвитие (1 – да, 0 – нет) токсических эффектов: анемии, тромбоцитопении,нейтропении и общей лейкопении.Для выработки критерия объективной установки тяжелой миелотоксичности,развивавшейся у пациентов, как осложнение химиотерапии, был проведенсравнительный анализ существующих критериев оценки нежелательных побочныхэффекта химиотерапевтического лечения из различных источников, результатыкоторого приведены в главе 1.4 обзора литературы.Врезультатесинтетическийдлярасчетакритерий,зависимыхвыработанныйкакпеременныхиспользовалсясуперпозициякритериевВОЗ (1979 г.), ECOG (1982 г.), NCI CTC v2.0 (1999 г.), NCI CTCAE v3.0 (2009 г.),NCI CTCAE v4.0 (2009 г.), NCI CTCAE v5.0 (2017 г.) [38, 82, 114, 115, 117, 137].Быливыбраныграницызначенийгематологическихпоказателей,73соответствующие границе между второй и третьей степенями выраженноститоксических эффектов.По разработанному критерию для установки объективной степенимиелотоксичности интерпретировались данные контрольного клиническогоанализа крови, проведенного в период cо второго дня курса и до двух недель послеего окончания, если следующий курс не начинался ранее.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
