Диссертация (1174306), страница 27
Текст из файла (страница 27)
З.П. Соловьева с диагнозом: «Юношеская абсанснаяэпилепсия». При поступлении предъявлял жалобы на приступы «замираний», длительностьюнесколько секунд, частотой 1-2 раза в год.129У матери – юношеская абсансная эпилепсия. Анте- и перинатальный анамнез безособенностей. Раннее развитие в соответствии с возрастной нормой. Фебрильные судорогиотрицает. Хронические заболевания отрицает. С 9 лет стали наблюдаться редкие приступызамираний с заведением глазных яблок вверх. При проведении видео-ЭЭГ мониторингазарегистрированы вспышки генерализованной спайк-волновой активности, частотой 3 Гц,амплитудой до 400 мкВ, длительностью до 4 секунд (Рисунок 26).
МРТ головного мозга невыявило структурных изменений.Рисунок 26. Фрагмент ЭЭГ пациента Р. Зарегистрирована вспышка генерализованной спайкволновой активности.В течение 3 лет после установления диагноза эпилепсии пациент принимал вальпроевуюкислоту в субтерапевтической дозировке, приступы не наблюдались. После отменыпротивоэпилептической терапии приступы возобновились.
На момент обращения в научнопрактический центр медикаментозной ремиссии достичь не удалось, пациент принималвальпроевую кислоту в дозировке 750 мг/сут.130При обследовании в центре диагноз юношеской абсансной эпилепсии был подтверждён,соматической патологии выявлено не было. Психометрическое шкалирование не выявилозначимой тревоги или депрессии.При исследовании вегетативной регуляции зарегистрирована тенденция к тахикардии(средняя ЧСС = 83 уд/мин), АД около 120/70 mmHg, ЧД = 16/мин. Анализ записи показалнормальный уровень модуляции сердечного ритма и артериального давления, а такжечувствительности барорефлекса в покое и при метрономном дыхании. При проведенииортостатическойпробызарегистрированократковременноеснижениесистолическогоартериального давления более 40 mmHg с последующим восстановлением, что соответствуетинициальной ортостатической гипотензии (Рисунок 27).
Индекс «30:15», а также показатели ВСРв ортостатическом положении (SDNN, CV, TP-RRI, HF-RRI) оказались ниже средних значений(Рисунок 28).Пациенту была увеличена дозировка базисного ПЭП, даны минимально необходимыерекомендации избегать резких перепадов давления и температур.Обсуждение.В соответствии с классификацией эпилепсий Международной лиги по борьбе с эпилепсией от2017 года, юношеская абсансная эпилепсия относится к группе генетических генерализованныхэпилепсий. Диагноз не требует обязательного проведения генетического анализа и может бытьпоставлен на основании характерной клинической и нейфизиологической картины, а такжеданных семейного анамнеза.
У пациента Р. имели место все необходимые условия дляустановления правильного диагноза: юношеская абсансная эпилепсия у матери, типичныеприступы и возраст дебюта, характерная эпилептиформная активность на ЭЭГ. Несмотря наредкие приступы и хороший эффект от первого назначения ПЭП, на момент обследованиямедикаментозной ремиссии достичь не удалось, что требовало коррекции дозировкивальпроевой кислоты.Исследование активности автономной регуляции сердечно-сосудистой системы пациента Р. впокое не выявило отклонений параметров от нормальных значений. По нашим наблюдениям,нормальной уровень вегетативной активности в покое свойственен большинству пациентов сгенерализованной эпилепсией, однако при выполнении ортостатической пробы удаётся выявитьумеренное отклонение от нормы тех или иных вегеативных показателей.
Так, у пациента Р.зарегистрирована инициальная ортостатическая гипотензия, которая может в ряде случаеввызывать кратковременное головокружение при резком изменении положения тела впространстве, а вегетативные параметры в ортостатическом положении оказались ниже среднихзначений, и соответствовали первому квартилю контрольной выборки. Описанные особенности131состояния ВНС считаются клинически не значимыми и не требуют дополнительныхдиагностических или терапевтических мероприятий.Рисунок 27.
Кардиоинтервалограмма (зелёная кривая в верхней части) и запись АД (зелёныекривые в нижней части) пациента Р., начало выполнения активной ортостатической пробы.ЗарегистрированократковременноеснижениеСАДболее40mmHg(инициальнаяортостатическая гипотензия).Рисунок 28. Спектральный анализ ВСР и вариабельности АД пациента Р. в ортостатическомположении (2-6 минуты). Показатели вегетативной активности ниже средних значений.132Клинический пример 3.Пациент С., мужчина, 31 год. Обратился в Научно-практический психоневрологическийцентр им.
З.П. Соловьева с жалобами на приступы изменения восприятия окружающего,начинающиесяснаплыванеприятныхмыслей,тревоги,иногдасопровождающиесянарушениями речи, длительностью меньше минуты, частотой от нескольких раз в неделю доежедневных.Семейный анамнез: эпилепсия у дальнего родственника. Анте- и перинатальный анамнез безособенностей. Раннее развитие в соответствии с возрастной нормой. Фебрильные судорогиотрицает. Хронические заболевания отрицает. Дебют эпилепсии – в 12 лет, когда возник приступс тоническим напряжением конечностей, девиацией глаз, позже присоединились приступы сизменением восприятия мира.
Длительное время проводился подбор медикаментознойпротивоэпилептическойтерапии:карбамазепин,леветирацетам,вальпроеваякислота,ламотриджин, достичь устойчивой медикаментозной ремиссии не удавалось. На моментобращения принимал вальпроевую кислоту в дозировке 1000 мг/сут и ламотриджин в дозировке150 мг/сут.На МРТ головного мозга были выявлены признаки склероза левого гиппокампа. На видеоЭЭГ мониторинге зарегистрировано периодическое региональное замедление, временами свключением одиночных и сгруппированных острых волн в левой заднелобно-височной области,иногда с распространением на левую лобно-центральную область.
Ранее на видео-ЭЭГмониторинге регистрировалась эпилептиформная активность в аналогичной области, а такжебыли зарегистрированы два эпизода, расцененных как сенсорные приступы с трансформацией ваутомоторные с ороалиментарными автоматизмами (Рисунок 29).У пациента была диагностирована структурная фокальная эпилепсия, фокальные приступы снемоторным началом без нарушения сознания, фармакорезистентная форма.Соматической патологии выявлено не было. Психометрические шкалы показали высокийуровень тревоги и депрессии, также имело место неудовлетворительное качество сна.При исследовании вегетативной регуляции зарегистрирована тенденция к тахикардии(средняя ЧСС = 86 уд/мин), АД около 125/75 mmHg, ЧД = 15/мин. Анализ записи выявилтотальное снижение вариабельности сердечного ритма, больше за счёт парасимпатическогокомпонента, низкий уровень симпатической регуляции артериального давления, а также низкуючувствительность спонтанного артериального барорефлекса (7,3 мсек/mmHg) (Рисунок 30).
Припроведении ортостатической пробы зарегистрированы низкий индекс 30:15 (1,06), а такжеустойчивое повышение ЧСС более чем на 30 уд/мин, что соответствует синдрому постуральнойтахикардии (Рисунок 31).133Рисунок 29. Фрагмент видео-ЭЭГ-мониторинга пациента С., биполярный монтаж,зарегистрирована эпилептиформная активность в виде острых волн с инверсией фаз в левойзаднелобно-височной области (электроды F7, T3).Рисунок 30. Спектральный анализ ВСР и вариабельности АД пациента С. в покое.Зарегистрировано снижение вариабельности сердечного ритма, в частности –парасимпатической активности (синий прямоугольник), а также низкая симпатическаяактивность (красный прямоугольник).134Рисунок 31. Кардиоинтервалограмма (зелёная кривая в верхней части) и запись АД (зелёныекривые в нижней части) пациента С., начало выполнения активной ортостатической пробы.Пики ЧСС «15 секунды» и «30 секунды» чётко не зарегистрированы, индекс 30:15 < 1,1, чтоявляется признаком барорефлекторной дисфункции.
Кроме того, зарегистрированократковременное снижение САД около 40 mmHg, что является пограничным значением длядиагностики инициальной ортостатической гипотензии.Пациенту было рекомендовано увеличение дозировки вальпроевой кислоты, консультациянейрохирурга, консультация психиатра с целью подбора анксиолитической и антидепрессивнойтерапии при соблюдении условия избегания назначения психотропных препаратов свыраженным вегетотропным эффектом, комплексное кардиологическое обследование, контрольартериального давления и частоты сердечных сокращений, периодический контроль уровнягликемии, даны инструкции по соблюдению правил гигиены сна, минимизации риска обмороков,оптимальному режиму физических нагрузок с учётом ограничений со стороны основногозаболевания.Обсуждение.Пациент С., как и многие другие пациенты с фокальной эпилепсией, включённые в нашеисследование, демонстрировал наличие вегетативной дисфункции не только при выполнениикардиоваскулярных проб, но и в состоянии покоя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
