Диссертация (1174306), страница 26
Текст из файла (страница 26)
–2001. – Т. 17. – № 10. – С. 602–606.285.Yildiz, G.U. Analysis of 24-hour heart rate variations in patients with epilepsy receivingantiepileptic drugs / G.U. Yildiz, E.A. Dogan, U. Dogan, O.S. Tokgoz, K. Ozdemir, B.O. Genc,N.
Ilhan // Epilepsy and Behavior. – 2011. – Т. 20. – № 2. – С. 349–354.286.Yoon, B.W. Cerebral hemispheric lateralization in cardiac autonomic control /B.W. Yoon, C.A. Morillo, D.F. Cechetto, V. Hachinski // Archives of Neurology. – 1997. – Т. 54.– № 6. – С. 741–744.287.Yperzeele, L. Heart rate variability and baroreceptor sensitivity in acute stroke: Asystematic review / L. Yperzeele, R.J. van Hooff, G.
Nagels, A. De Smedt, J. De Keyser,R. Brouns // International Journal of Stroke. – 2015. – Т. 10. – № 6. – C. 796–800.288.Yu, Y.L. Analysis of heart rate variability-related indexes in the interictal period inpatients with focal epilepsy / Y.L. Yu, N.N. Li, M.T. Shi, H.J. Lu // Life Sciences. – 2018. –Т. 209. – С. 403–408.289.Zafrir, B. Resting heart rate and measures of effort-related cardiac autonomic dysfunctionpredict cardiovascular events in asymptomatic type 2 diabetes. / B.
Zafrir, M. Azencot,I. Dobrecky-Mery, B.S. Lewis, M.Y. Flugelman, D.A. Halon // European journal of preventivecardiology. – 2016. – Т. 23. – № 12. – С. 1298–1306.123290.Zamrini, E.Y. Unilateral cerebral inactivation produces differential left/right heart rateresponses / E.Y. Zamrini, K.J. Meador, D.W. Loring, F.T. Nichols, G.P. Lee, R.E. Figueroa,W.O. Thompson // Neurology. – 1990.
– Т. 40. – № 9. – С. 1408–1411.291.Zhan, Q. Impaired Serotonergic Brainstem Function during and after Seizures / Q. Zhan,G.F. Buchanan, J.E. Motelow, J. Andrews, P. Vitkovskiy, W.C. Chen, F. Serout,A. Gummadavelli, A. Kundishora, M. Furman, W. Li, X. Bo, G.B. Richerson, H. Blumenfeld //The Journal of Neuroscience. – 2016. – Т. 36. – № 9. – С. 2711–2722.292.Zhuo, L. Sudden unexpected death in epilepsy: Evaluation of forensic autopsy cases /L. Zhuo, Y. Zhang, H.R. Zielke, B.
Levine, X. Zhang, L. Chang, D. Fowler, L. Li // ForensicScience International. – 2012. – Т. 223. – № 1–3. – С. 171–175.293.Zijlmans, M. Heart rate changes and ECG abnormalities during epileptic seizures:Prevalence and definition of an objective clinical sign / M. Zijlmans, D.
Flanagan, J. Gotman //Epilepsia. – 2002. – Т. 43. – № 8. – С. 847–854.294.Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of DiseaseStudy 2015. / GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators // Lancet.– 2016. – Т. 388. – № 10053. – С. 1545–1602.295.Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, andclinical use / Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Societyof Pacing and Electrophysiology // European heart journal.
– 1996. – Т. 17. – № 3. – С. 354–381.124ПРИЛОЖЕНИЕКЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫКлинические пример 1.Пациент В., женщина, 18 лет, обратилась в Научно-практический психоневрологическийцентр им. З.П. Соловьева с жалобами на приступы с потерей сознания, судорогами в конечностях,длительностью до 3 минут, частотой 1 раз в месяц, а также на приступы нарушения речи (трудноговорить, путает буквы) без потери сознания, сопровождающиеся тошнотой, «мушками передглазами», длительностью до 5 минут, частотой 2 раза в месяц.Семейный анамнез по эпилепсии не отягощён. Анте- и перинатальный анамнез безособенностей. Раннее развитие в соответствии с возрастной нормой. Фебрильные судорогиотрицает. Хронические заболевания отрицает.
В подростковом возрасте стали беспокоитьэпизоды головокружения и потемнения в глазах, во время которых испытывала затруднениеречи, путала буквы, длительностью до 5 минут. Кроме того, эпизодически беспокоилократковременное потемнение в глазах при подъёме из положения лёжа или сидя, дважды былиобмороки. Наблюдалась у невролога с диагнозом «вегетососудистая дистония».
В течениепоследнего года частота приступов с нарушением речи возросла до 2-3 раз в месяц, возниклиприступы с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами конечностей как вбодрствовании, так и во сне (всего 3). Противоэпилептические препараты не назначались.В научно-практическом центре во время неврологического осмотра общемозговой,менингеальной или очаговой симптоматики не выявлено. При активном опросе пациентпредъявляла жалобы на эпизодическое головокружение при вертикализации и эпизодическуюголовную боль.
Анкетирование пациента показало отсутствие тревоги, депрессии или снижениякачества сна.На ЭЭГ зарегистрировано повышение индекса представленности медленноволновойактивности в левой височной области.На МРТ головного мозга выявлены признаки порэнцефалической кисты левой височной доли(37х40х28 мм), склероз левого гиппокампа (Рисунок 22).Клинический и биохимический анализ крови не выявил отклонений показателей от нормы, втом числе уровней гормонов щитовидной железы и электролитов.125Рисунок 22. МРТ головного мозга у пациента В. Режим Т2, коронарный срез. Визуализируетсяпорэнцефалическая киста в проекции левой височной доли (синяя стрелка), склероз левогогиппокампа (обведён красным кругом).При исследовании вегетативной регуляции зарегистрирована умеренная брадикардия(средняя ЧСС = 49 уд/мин), АД около 105/60 mmHg, ЧД = 13/мин. Анализ записи показаланомально высокую вариабельность сердечного ритма с преобладанием парасимпатическогокомпонента, аномально высокую чувствительность барорефлекса (71,5 мсек/mmHg), а такженизкую симпатическую модуляцию артериального давления (Рисунки 23-25).
При проведенииортостатической пробы зарегистрировано устойчивое повышение ЧСС более чем на 30 уд/мин,что соответствует синдрому постуральной тахикардии, а также снижение чувствительностиартериального барорефлекса на 90%. Ортостатической гипотензии не зарегистрировано.126Рисунок 23. Спектральный анализ ВСР и вариабельности АД пациента В. в покое.Зарегистрированы аномально высокая модуляция сердечного ритма (синий прямоугольник) инизкая симпатическая активность (красный прямоугольник).Рисунок 24.
Аномально высокая вариабельность сердечного ритма у пациента В. (синий круг).«Ящики с усамим»: медиана, межквартильный интервал, максимальные и минимальныеTP-RRI, мсек2 (покой лёжа)значения.127Рисунок 25. Низкий уровень симпатической активности, определяемой по мощностинизкочастотного спектра вариабельности систолического артериального далвения, у пациентаВ. (красный овал). «Ящики с усамим»: медиана, межквартильный интервал, максимальные иLF-BPsys, mmHg2 (покой лёжа)минимальные значения.У пациента диагностирована структурная фокальная эпилепсия, фокальные приступы снемоторным началом и сохранным сознанием, билатеральные тонико-клонические приступы сфокальным началом.Назначен топирамат в дозировке 100 мг/сут с постепенной титрацией.
Рекомендованаконсультация нейрохирурга. В связи с риском развития сердечно-сосудистых патологическихсостояний, рекомендован контроль ЭКГ в динамике, дополнительные кардиологические методыобследования (суточный ЭКГ-мониторинг, тредмил-тест). Даны инструкции по минимизациириска обмороков, поддержанию уровня артериального давления.Обсуждение.Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся кратковременной потерейсознания (TLOC, transient loss of consciousness), до сих пор является актуальной клиническойзадачей. Зачастую обмороки могут сопровождаться судорогами конечностей и непроизвольныммочеиспусканием, а эпилептические приступы могут не иметь моторных симптомов ипроявляться лишь кратковременными изменениями восприятия окружающего мира или128преходящими нарушениями речи, что легко можно расценить в рамках неспецифическойпресинкопальной симптоматики.
Ещё больше усложняет диагностику наличие различныхпароксизмальных состояний у одного пациента. Для установления достоверного диагнозанеобходимо проведение комплексного обследования.В случае пациента В. отсутствие моторных проявлений эпилептических приступов в дебютезаболевания, а также наличие синкопальных состояний обусловило задержку установленияверного диагноза. Специализированное обследование было назначено только после усугубленияклинической картины и появления классических тонико-клонических судорожных приступов.Среди выявленных на МРТ изменений головного мозга специфическим для эпилепсии являетсясклероз гиппокампа. Порэнцефалическая киста, несмотря на большой размер, не считаетсяэпилептогенным образованием и может не иметь никаких клинических проявлений.
Тем неменее, наличие врождённой аномалии строения структур, входящих в лимбическую систему,могло обуславливать индивидуальные особенности состояния вегетативной нервной системы.Одна из таких особенностей – аномально высокая модуляция середчного ритма и аномальновысокая чувствительность спонтанного артериального барорефлекса, вероятно, за счётнарушения процессов сопряжения сердечной и вазомоторной регуляции. Значения параметроввариабельности сердечного ритма у пациента В.
значительно превышали уровни группыздорового контроля. В совокупности с преобладанием парасимпатического компонента данныйфеномен мог обуславливать наличие вазовагальных обмороков. Однако, один из вегетативныхпараметров, а именно мощность низкочастотного спектра вариабельности артериальногодавления, отражающая чистую симпатическую активность, оказался крайне низким, что, всоответствии с нашими данными, часто наблюдается у пациентов со склерозом гиппокампа и споражением лимбических струкутр в целом. Вероятно, низкий симпатический тонус могобъяснять функциональное напряжение сердечно-сосудистой системы в ортостатическомположении, проявлявшееся наличием постуральной тахикардии.Таким образом, у пациента В.
имело место сочетание не только эпилептических приступов иобмороков, но и снижение симпатической регуляции артериального давления на фоне аномальновыских чувствительности артериального барорефлекса и вариабельности сердечного ритма (всвязи с чем данный пациент не был включен в итоговый анализ).Клинические пример 2.Пациент Р, мужчина, 18 лет, госпитализирован в плановом порядке в Научно-практическийпсихоневрологический центр им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
