Диссертация (1174295), страница 26
Текст из файла (страница 26)
При регулярном использовании среднее количество часов ношения в день составляло ______.Назначались другие средства консервативного лечения: мази или гели/электрическая стимуляция мышц голени/другое_________________________________________________________________________________На фоне проведения консервативной терапии улучшение достигнуто было/не было. Максимальное улучшение наблюдалось нафоне таблеток/чулок/мазей/электрической стимуляции/другого _________________________.Хирургическое лечение:□ Склероетрапия□ Перевязка вены при □Комбинированная □ ЭВЛК/РЧО□справа:звездочки/ тромбофлебитефлебкэтомияретикулярныевены/ □ Справа: БПВ/МПВ, в ____ □ Справа: БПВ/МПВ, в ____ □Справа:БПВ/МПВ/варикозныевены/ годугодуперфорант, в __________годуперфоранты ______ раз в □ Слева: БПВ/МПВ в ______ □ Слева: БПВ/МПВ в ______ □Слева:БПВ/МПВ/_________________годахгодугодуперфорант в __________ году□слева:звездочки/□ Минифлебкэтомияретикулярныевены/□ Справа: в ______ годуварикозныевены/□ Слева: в ______ годуперфоранты ______ раз в_________________годахДругое хирургическое лечение:____________________________________________________год____________Анамнез жизни:Хронические заболевания (перечислить):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аллергия:____________________________________________________________________________________Трудовой анамнез: профессия _________________________________________________________________Продолжительность рабочего дня _____________ часов, из них в положении сидя ________% времени, стоя ___________%времени, ходьба ______________% времени.
Поднятие и перенос тяжестей отсутствует/ присутствует с максимальным весомдо _____ кгЗанятие физической культурой и спортом: вид________________________________, частота _________ раз в неделю по_______ часов. Профессиональное занятие ________________________ видом спорта ранее (до _________ года)/на данныймомент.Гинекологический анамнез: количество беременностей ________ в _____________________________годах, родов _______в_____________________________________годах, прием оральных контрацептивов/ гормонзаместительная терапияпрепаратами ____________________________________ в период ________________________________________________ /наданный момент.Наследственность: у родителей хроническое заболевание вен отсутствует/присутствует у отца (сосудистыезвездочки/варикозные вены/язва/венозные тромбоэмболии)/матери (сосудистые звездочки/варикозные вены/язва/венозныетромбоэмболии)/ других родственников __________________________ (сосудистые звездочки/варикозные вены/язва/венозныетромбоэмболии).Объективно: рост _____________ см, вес ___________ кг155Клиническая больница №1 Управления Делами Президента РФРоссийский Национальный Исследовательский Медицинский Университетим.
Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФCIVIQ– 20:ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА C ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВЕНЭтот опросник содержит жалобы, симптомы и ощущения, типичные для пациента с хроническим заболеванием вен,которые могут Вас беспокоить в повседневной жизни в большей или меньшей степени. Пожалуйста, ответьте напредставленные 20 вопросов, касающиеся жалоб и симптомов ХЗВ, следующим образом:Оцените наличие у Вас жалоб и симптомов, о которых идет речь в каждом из вопросов.
Если описанные симптомыбеспокоят Вас, то пожалуйста, выберите один из вариантов ответа по каждому вопросу, отражающий степень выраженностидискомфорта в баллах от 1 до 5, который Вы испытываете в связи с этим признаком. Пожалуйста, обведите в опросникеподходящий вариант ответа по каждому пункту.Личная информация (охраняется Федеральным Законом «Об основах здоровья граждан Российской Федерации», ст. 13«Соблюдение врачебной тайны» и не подлежит огласке без Вашего письменного разрешения):Боль:1.В течение предшествующих четырех недель испытывали ли Вы боли в области лодыжек и голеней, каковабыла интенсивность болей?Нет болиЛегкая больУмеренная больСильная больОчень сильная боль1________________2__________________3___________________4__________________5_______________2.В течение последних четырех недель насколько проблемы с ногами Вас беспокоили и/или ограничивалиВашу повседневную работу или другой вид активности?НеСлегкаУмеренноОченьКрайнебеспокоилибеспокоили/беспокоили/беспокоили/беспокоилиограничивалиограничивалиограничивали1________________2__________________3________________4_______________________5_____________3.В течение последних четырех недель нарушался ли Ваш сон из-за проблем с ногами и как часто этопроисходило?НетРедкоДовольно частоОчень частоКаждую ночь1_________________2_________________3____________________4____________________5______________4.В течение последних четырех недель насколько проблемы с ногами Вас беспокоили и/или ограничивали Васпри длительном пребывании в положении стоя?:НеСлегкаУмеренноОченьКрайне беспокоили/Беспокоилбеспокоили/беспокоили/беспокоили/невозможноограничивалиограничиваливыполнить1_________________2__________________3___________________4_________________5_______________5.Физическая активность: в течение последних четырех недель насколько проблемы с ногами Вас беспокоилии/или ограничивали Вас при выполнении следующих видов физической активности?:НеСлегкаУмеренноОченьКрайне беспокоили/Беспокоилбеспокоили/беспокоили/беспокоили/невозможноограничивали ограничивалиограничивали выполнить►Подниматьсяпо лестнице►Низко нагибаться,становиться на колени►Быстро идти1_________________2____________3_____________4______________5__________1_________________2____________3_____________4______________5__________1_________________2____________3_____________4______________5__________156► Выполнять работу по дому такую, как готовить, держать и переносить на руках ребенка, гладить белье, мыть полы,протирать быль и пр.1_________________2____________3_____________4______________5__________6.Психологический аспект: проблемы с ногами могут также влиять на душевное равновесие.
В какой степениприведенные ниже фразы соответствуют тому, как Вы себя чувствовали последние 4 недели?:НикогдаОченьИногдаДовольноПочтиредкочастовсегда►Я чувствую нервозность 1_________________2____________3_____________4______________5__________►Я чувствую,что обременяю других1_________________2____________3_____________4______________5___________►Я стесняюсь своих ног 1_________________2____________3_____________4______________5___________►Я быстро раздражаюсь 1_________________2____________3_____________4______________5___________►Я чувствую себяинвалидом1_________________2____________3_____________4______________5___________►У меня нет желаниявыходить из дома1_________________2____________3_____________4______________5___________►Я всегда должен предпринимать меры предосторожности (распрямлять и вытягивать ноги, избегать долгих статическихнагрузок…)1_________________2____________3_____________4______________5___________►Я быстро устаю1_________________2____________3_____________4______________5___________►Мне трудно начинатьдвигаться по утрам1_________________2____________3_____________4______________5___________7.Социальный аспект: заболевания вен могут влиять на Вашу социальную активность.
Оцените в какой степенипроблемы с ногами Вас беспокоили/ограничивали в следующих видах социальной активности в течениепоследних 4 недель?:НеСлегкаУмеренноОченьНевозможноограничивали ограничивалиограничивалиограничивали выполнить►Посещать вечеринки, клубы, дискотеки, ходить в кино, театр, в гости, посещать пляжи, аквапарки, бани, сауны, солярии и пр.1_________________2____________3_____________4______________5__________►Заниматься спортом 1_________________2____________3_____________4______________5__________►Путешествоватьавтобусом/автомобилем/ 1_________________2____________3_____________4______________5__________самолетомДата заполнения: _______________________Подпись:______________________________157Клиническая больница №1 Управления Делами Президента РФРоссийский Национальный Исследовательский Медицинский Университетим.
Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФОпросник VEINES-QOL/SymЭтот опросник необходим для оценки качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями вен. Он содержит вопросы,касающиеся Вашего здоровья вообще и проблем с ногами частности, а также вопросы относительно Вашей повседневнойактивности. На его заполнения Вам потребуется около 10 минут.Личная информация (охраняется Федеральным Законом «Об основах здоровья граждан Российской Федерации», ст.
13«Соблюдение врачебной тайны» и не подлежит огласке без Вашего письменного разрешения):Инструкция по заполнению: пожалуйста, выберете ответ, наиболее полно характеризующий Ваше состояние и пометьте его спомощью галочки. Если Вы затрудняетесь с выбором – то отметьте наиболее близкий Вам вариант.Вопросы, касающиеся проблем с нижними конечностями:1. В течение последних 4-х недель как часто вы испытывали следующие ощущения:Каждый деньНесколько разОколо 1 раза вРеже 1 раза вНикогдав неделюнеделюнеделюТяжесть в ногах□1□2□3□4□5Ноющие боли□1□2□3□4□5Отеки□1□2□3□4□5Ночные судороги□1□2□3□4□5Ощущение жара и жжения□1□2□3□4□5Беспокойство ног□1□2□3□4□5Ощущение пульсации□1□2□3□4□5Кожный зуд□1□2□3□4□5Покалывание в ногах□1□2□3□4□52.
В какое время суток Вас наиболее беспокоят указанные ощущений?□1 При пробуждении □2 Днем □3 В конце дня □4 Ночью □5 В любое время□6 Никогда3. По сравнению с состоянием 1 год назад, как Вы можете охарактеризовать изменение указанных ощущений?□1 Намного лучше, чем год назад □2 Немного лучше, чем год назад □3 Почти так же, как год назад□4 Немного хуже, чем год назад□5 Намного хуже, чем год назад□6 Год назад проблем не былоВопросы, касающиеся повседневной активности:4. Ограничивают ли проблемы, связанные с Вашими ногами, следующие виды повседневной активности и в какойстепени?Я не работаюДА,ДА,НЕТ,сильнонемногонеограничиваютограничиваютограничиваютЕжедневная активность на работе□0□1□2□3Ежеденевная активность дома (уход за домом, садом, работа□1□2□3на даче, приготовление пищи, ремонтные работы и пр.)Социальная активность и досуг, связанные с длительнымпребыванием в положении стоя (вечеринки, праздники,□1□2□3свадьбы, шоппинг, пользование общественным транспортом…)Социальная активность и досуг, связанные с длительнымпребыванием в положении сидя (походы в кино, театры,□1□2□3путешествия…)5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
