Автореферат (1173285), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Пирогова (протокол №6 от 24 апреля 2018года).Объем и структураДиссертация изложена на 156 страницах текста компьютерного набора исостоит из введения, обзора литературы, характеристик материала и методовисследования, глав с результатами собственного исследования и обсужденияполученных результатов, заключения, а также библиографии и приложений.Библиографический список состоит из 218 источников, из которых – 43отечественных и 175 зарубежных печатных работ. Диссертация иллюстрирована 28таблицами и 25 рисунками.ПубликацииУ автора опубликовано шесть печатных работ, в том числе четыреполнотекстовых статьи (из них – четыре публикации в журналах, рекомендованныхВАК Минобрнауки России) и двое тезисов выступлений на научно-практическихконференциях.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияПроведено ретроспективное исследование собственных наблюдений 120пациентов, получивших медицинскую помощь в 2012-2014 годах на базе ГБУ«Станция скорой и неотложной медицинской помощи им.
А.С. Пучкова»Департамента здравоохранения г. Москвы на ДГЭ по поводу ОСН на фоне ОКС сприменениемразличныхметодовреспираторнойподдержкивсоставекомплексного лечения. Критериями включения пациентов в исследованиеявлялись: возраст от 30 до 90 лет, выявленный на основании анамнестических,9клинических и электрокардиографических данных КШ или ОЛ на фоне ОКС,наличиеподписанногопациентомилиегозаконнымпредставителеминформированного согласия на медицинское вмешательство.Критериямиисключения являлись: данные о наличии у пациента клапанных пороков сердца,острого перикардита, инфекционного эндокардита, коллагеноза, кардиомиопатии,обструктивныхзаболеванийлегких,тяжелойсоматическойпатологии,злокачественных новообразований, другой патологии, приводящей к развитиюОСН, а также исходного уровня SpO2 более 90%, беременность или кормлениегрудью, возникновение необходимости проведения реанимационных мероприятий.Всем пациентам на ДГЭ проводили комплекс интенсивной терапии согласнотекущим «Алгоритмам оказания медицинской помощи больным и пострадавшимбригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи им.
А.С. Пучкова».Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентовКШЗаболевания в анамнезеИнфаркт миокардаТромбоэмболия легочнойартерииСахарный диабет(среднийсердечнаянедостаточностьПостояннаяформафибрилляции предсердийВсего пациентов(среднийвозраст67,82±13,80 года)74,85±10,20 года)МужчиныЖенщиныМужчиныЖенщины9 (27,3%)7 (25,9%)11 (55%)19 (47,5%)--1 (5%)1 (2,5%)4 (12,1%)4 (14,8%)5 (25%)12 (30%)24 (88,9%)18 (90%)39 (97,5%)4 (12,1%)4 (14,8%)8 (40%)14 (35%)5 (15,2%)5 (18,5%)8 (40%)15 (37,5%)33 (100%)27 (100%)20 (100%)40 (100%)Гипертоническая болезнь 26 (78,8%)Хроническаявозраст ОЛСредний возраст пациентов составил 71,33±12,59 года. Пациенты былиразделены на 2 группы по 60 человек в зависимости от проявлений ОСН в виде ОЛ10или КШ.
В каждой группе было выделено по 3 подгруппы в зависимости от типареспираторной поддержки: 20 пациентам респираторная поддержка проводилась врежиме СРАР, 20 – в режиме ВЧВЛ, а контрольную группу составили 20пациентов, получавших ИК. Исходно между подгруппами как при ОЛ, так и приКШ достоверных различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии неотмечалось. Клинико-демографическая характеристика пациентов приведена втаблице 1. Время наблюдения каждого пациента на ДГЭ составляло 40 минут.Дизайн исследования представлен на рисунке 1.Рисунок 1. Дизайн исследования.11НВЛ в режиме CPAP проводилась с помощью плотно прилегающей лицевойили назальной маски с постоянны положительным давление на уровне 4-20 мм Н2О.ВЧВЛ проводилась через лицевую маску с инжектором с использованиемпараметров: частота вентиляции 90-300 циклов/мин, рабочее давление 0,1-3,0атмосферы, отношение вдох/выдох – от 2,5:1 до 1:4.
Оценка состояния пациентовпроводилась посредством анализа жалоб, истории болезни, объективного статусапациента.Осуществлялся мониторинг гемодинамики (АД и ЧСС), регистрация ЭКГ,пульсоксиметрия с мониторингом SpO2, а также измерение показателей EtCO2 и ЧДс помощью портативного капнографа. В случае, если анализ количественныхпоказателей не выявлял достоверных различий, то для последующего анализаоцениваласьдинамикамеждуинтерваломнормальныхпоказателейипоказателями, выходящими за рамки нормы, и далее результаты представлялись ввиде качественного показателя: «улучшение», «ухудшение» или «без изменений».При этом нормальный интервал для систолического артериального давления (САД)составлял 90-140 мм рт.
ст., для диастолического артериального давления (ДАД) –60-90 мм рт. ст., для SpO2 – 95-98%, для ЧД – 16-19 дыхательных движений вминуту, для ЧСС – 60-90 уд/мин, для EtCO2 – 32-44 мм рт. ст.Использовали следующие методы статистического анализа: критерий χ2 (длякачественных признаков) и критерий Крускала-Уоллиса (для количественныхпризнаков) для сравнения групп наблюдения в начале терапии, критерий χ2поправкой Йейтса и критерий Крускала-Уоллиса с последующим множественнымсравнением при анализе динамики показателей при проведении терапии. В случаеанализа качественных признаков производился анализ как динамики показателейпри проведении терапии, так и анализ итогового результата терапии.
Критическоезначение уровня значимости принималось равным 5%.Анализ данныхпроизводился с помощью Microsoft Office Excel и пакета программ SPSS 22.12Анализ эффективности респираторной поддержки при отеке легких убольных с острым коронарным синдромомПервым этапом нашей работы являлась оценка влияния различных режимовНВЛ на показатели газообмена – ЧД, SpO2 и EtCO2.У пациентов с ОЛ мы отметили преимущество режима СРАР по влиянию наодышку: за период наблюдения в группе ВЧВЛ ЧД снижалась на 21,81%(доверительный интервал (ДИ) 5-95 -28,58--14,94%); в группе СРАР ЧД снижаласьна 22,82% (ДИ 5-95 -29,73--6,36%); в группе ИК ЧД повышалась на 2,9% (ДИ 5-95-21,48-15,28%) (р=0,014). При попарном сравнении групп отмечены достоверныеразличия между группами СРАР и ИК (р<0,05) (рисунок 2).Рисунок 2.
Динамика показателя ЧД у пациентов с ОЛ при проведенииреспираторной поддержки.Также анализ респираторной поддержки продемонстрировал положительноевлияние СРАР-терапии на показатель SpO2, причем достоверно превышающеевлияние ИК: за период наблюдения в группе ВЧВЛ показатель SpO2 повышался на20,78% (ДИ 5-95 6,7-38,57%), в группе СРАР повышался на 29,82% (ДИ 5-95 1942,34%), в группе ИК повышался на 18,36% (ДИ 5-95 7,12-30,94%) (р=0,044). При13попарном сравнении групп отмечены достоверные различия между группамиСРАР и ИК (р<0,05) (рисунок 3).Рисунок 3. Динамика показателя SpO2 у пациентов с ОЛ при проведенииреспираторной поддержки.При количественном анализе изменений показателя EtCO2 достоверныхразличий не выявлено, в связи с чем проводилось изучение его динамики в видеулучшения, ухудшения или без изменения, исходя из нормального интервалазначений 32-44 мм рт.
ст., улучшение в группе ВЧВЛ отмечалось у 6 пациентов(30%), в группе СРАР – у 15 (75%), в группе ИК – у 5 (25%) (р<0,01 между группамиСРАР и ВЧВЛ, р<0,005 между группами СРАР и ИК) (рисунок 4). В концеисследования (конечная точка – 40 минут от начала дыхательной поддержки) вгруппе ВЧВЛ EtCO2 достигло интервала 32-44 мм рт.
ст. у 6 пациентов (30%), вгруппе СРАР – у 18 (90%), в группе ИК – у 5 (25%), показатель EtCO2 оставался взоне <32 мм рт. ст. у 14 пациентов из группы ВЧВЛ (70%), у 2 из группы СРАР(10%) и у 15 из группы ИК (75%). При этом отмечены достоверные различия междугруппой СРАР и ВЧВЛ, а также СРАР и ИК (р<0,001). Таким образом, у больных сОЛ использование режима СРАР оказалось более эффективным в отношениипоказателя EtCO2, чем применение ВЧВЛ и ИК.14Рисунок 4. Распределение пациентов с ОЛ по динамике EtCO2 при различныхвидах респираторной поддержки.Следующим этапом мы оценивали влияние различных режимов НВЛ нагемодинамические показатели исследуемых пациентов – АД и ЧСС.
Приколичественном анализе изменений показателя САД достоверных различий невыявлено, в связи с чем проводилось изучение его динамики в виде качественногопоказателя улучшения, ухудшения или без изменения, принимая во вниманиеинтервал нормы 90-140 мм рт. ст. Улучшение отмечалось у 1 пациента в группеВЧВЛ (5%), у 14 в группе СРАР (70%), у 8 в группе ИК (40%) (р<0,05 междугруппой СРАР и ВЧВЛ) (рисунок 5). В конце исследования (конечная точка – 40минут от начала дыхательной поддержки) в группе ВЧВЛ САД достигло интервала90-140 мм рт. ст. у 1 пациента (5%), в группе СРАР – у 15 (75%), в группе ИК – у12 (60%). Показатель САД оставался в зоне >140 мм рт.
ст. у 19 пациентов изгруппы ВЧВЛ (95%), у 5 из группы СРАР (25%) и у 8 (40%) из группы ИК. Приэтом отмечены достоверные различия между группами СРАР и ВЧВЛ, а также ИКи ВЧВЛ (р<0,001). Таким образом, методика СРАР оказалась достоверно болееэффективной в стабилизации САД, чем ВЧВЛ и ИК. При исследовании динамикиДАД достоверных различий между группами отмечено не было.15Рисунок 5. Распределение пациентов с ОЛ по динамике САД при различных видахреспираторной поддержки.При количественном анализе динамики ЧСС достоверных различий невыявлено, в связи с чем проводилось изучение ее динамики в виде улучшения,ухудшения или без изменения, исходя из нормального интервала значений впределах 60-90 уд/мин.
Улучшение данного показателя в группе ВЧВЛ отмечалосьу 5 пациентов (25%), в группе СРАР – у 16 (80%), в группе ИК – у 5 (25%) (р<0,05между группами СРАР и ВЧВЛ, а также СРАР и ИК) (рисунок 6). В концеисследования (конечная точка – 40 минут от начала дыхательной поддержки) ЧССдостигла интервала 60-90 уд/мин в группе ВЧВЛ у 6 пациентов (30%), в группеСРАР – у 19 (95%), в группе ИК – у 5 (25%), показатель ЧСС оставался в зоне >90уд/мин) у 14 пациентов из группы ВЧВЛ (70%), у 1 из группы СРАР (5%) и у 15 изгруппы ИК (75%).
При этом отмечены достоверные различия между группой СРАРи ВЧВЛ (р<0,001), а также СРАР и ИК (р<0,0001). Таким образом, в работепоказано более позитивное влияние СРАР-терапии на стабилизацию ЧСС при ОЛна фоне ОКС по сравнению с методиками ВЧВЛ и ИК.16Рисунок 6. Распределение пациентов с отеком легких по динамике ЧСС приразличных видах респираторной поддержки.Анализ эффективности респираторной поддержки при кардиогенном шоке убольных с острым коронарным синдромомСледующим этапом исследования явилось обоснование рациональнойреспираторной тактики ведения пациентов с КШ на фоне ОКС на ДГЭ.
Сначала мыоценивали влияние различных режимов НВЛ на гемодинамические показателиисследуемых пациентов – АД и ЧСС. На фоне респираторной поддержки в группеВЧВЛ САД повышалось на 51,47% (ДИ 5-95 28,78-80,83%), в группе СРАР на20,09% (ДИ 5-95 5,73-53,85%), в группе ИК – на 27,15% (ДИ 5-95 13,33-43,93%)(р=0,01). При попарном сравнении групп отмечены достоверные различия междугруппами ВЧВЛ и СРАР, а также между группами ВЧВЛ и ИК (р<0,05) (рисунок7). Итак, ВЧВЛ достоверно сильнее повышала САД, чем СРАР и ИК.17Рисунок 7. Динамика показателя САД у пациентов с КШ при проведенииреспираторной поддержки.За период наблюдения в группе ВЧВЛ ДАД повышалось на 56,35% (ДИ 5-9539,24-75%), в группе СРАР – на 31,67% (ДИ 5-95 10,28-64,29%), в группе ИК – на38,1% (ДИ 5-95 19,19-55,36%) (р=0,016).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
