Автореферат (1173273), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В 92,6 % (n = 138) случаев пациентам выполнена бесконтрастная МРУ (на12основе Т2-ВИ с высоким ТE, «толстыми срезами» параллельно мочеточнику), в 84,8 % (n= 117) – экскреторная (с КВ).Противопоказаниями для проведения исследования с КВ являлись электрическиеили магнитные имплантаты, патология почек при СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2 (припроведении контрастного исследования с гадолинием), тяжелая клаустрофобия,беременность. За 1–1,5 ч до исследования пациенту рекомендовали выпить 300–500 млпитьевой негазированной воды, после укладки внутривенно вводилось 10 мг петлевогодиуретика.Статистическая обработка данныхНа основании полученных данных произведен расчет чувствительности (Se),специфичности (Sp), точности (Ac), положительного и негативного прогностическихрезультатов (PPV и NPV) для ЭУ, УЗИ, МСКТ и МРТ при визуализации признаковзаболеваний и повреждений мочеточников (с указанием доверительных интервалов, ДИ).Результаты клинических, инструментальных и лучевых методов обследования пациентоввводились в таблицу в программе Microsoft Office Excel 2007/Windows 7.
Статистическаяобработка полученных в исследовании данных проводилась с использованиемкоммерческого пакета SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Science, Chicago, IL, USA).Расчет всех статистических данных основывался на принципах доказательной медицины.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕРаспределение уровня локализации изменений мочеточников показано в табл. 4.Таблица 4Распределение локализации заболеваний и последствий повреждений мочеточников потретям органа (n = 149)Локализация патологических изменениймочеточниковКоличествозаболеванийКоличествоповрежденийАбс.%Абс.%Верхняя треть органа и ЛМС2315,4117,4Средняя треть органа149,4128,0Нижняя треть органа (и интрамуральный отдел)5939,63020,2Всего9664,45335,6Анализ данных, представленных в табл.
4, показал, что наиболее часто поражаласьнижняя треть мочеточника (включая интрамуральный отдел) – в 59,7 % (n = 89).Несколько реже встречалось вовлечение верхней трети органа и ЛМС – в 22,8 % (n = 34).13Внутрипросветные урообструкции диагностированы в 32,9 % (n = 49) случаев. Поданным лучевого обследования у пациентов этой группы определялись следующиесимптомы патологии: ретенция ВМП и внутрипросветное включение в 51 % (n = 25),внутрипросветное включение без расширения ВМП – в 49 % (n = 24), дефект наполненияна отсроченных изображениях в 100 % (n = 49). Симптом «чаши» удалось выявить в 8,2% (n = 4).
В 24,5 % (n = 12) продемонстрировано накопление КВ внутрипросветнымкомпонентом, в 30,6 % (n = 15) – нарушение функции почек в виде задержки выделенияКВ. Циркулярное утолщение стенок, а также инфильтрация окружающей клетчаткиописана в 55,1 % (n = 27).ЭУ проводилась на первичном этапе диагностического поиска. Снижениеэкскреторной функции почки выявлено во всех случаях при наличии этого нарушения(100 %; n = 15). Методика выявила внутрипросветные включения (визуализировались какдефекты наполнения) лишь в 80,4 % (n = 37). ЭУ ожидаемо не позволяла выявлятьизменения стенки мочеточника и состояние окружающей клетчатки, наличие гематом,урином.УЗИпродемонстрировалоневысокуючувствительностьввыявлениивнутрипросветных включений мочеточников – 75,6 % (n = 31), в 68,2 % случаевобнаруженные образования имели пограничную локализацию – в ЛМС и нижней третиоргана(включаяобластьмочеточниково-пузырногоперехода).Визуализациявнутрипросветных урообструкций при УЗИ улучшалась в присутствии ретенции ВМП(диагностированы 24 включения просвета, на нерасширенных МП – 7).
В 14,6 % (n = 6)удалось отметить вовлечение парауретеральной клетчатки в виде снижения эхогенностии ее некоторой неоднородности.При МСКТ и мпМРТ уровень обструкции мочеточника был верно определен вовсех исследованиях. Расширенные МП характеризовались гиперинтенсивным МРсигналом на Т2-ВИ при статической МРУ благодаря высокому МР-сигналу от мочи, чтообеспечивало одновременную визуализацию почек, мочеточников и мочевого пузыря.Т2-ВИ «толстыми срезами» были доступны в любой плоскости, с возможностьюреконструкции из них MIP. Внутрипросветное включение было установлено безиспользования КВ при МРТ в 24,4 % (n = 11) случаев, при МСКТ – в 26,5 % (n = 13).Отсутствие ретенции ВМП снижало эффективность нативной МРУ из-за недостаточногоколичества гиперинтенсивной жидкости.14МСКТ с КВ по данным литературы является «золотым стандартом» визуализациипри гематурии.
В нашем исследовании метод был высокочувствителен как в отношенииобнаружения опухолевых новообразований (обнаружены в 100 %), так и в выявленииспецифических симптомов, таких, как признак «чаши» (n = 4). КТУ позволила оценитьэкскреторную функцию почки – нарушения выведения КВ выявлены у 27,3 % (n = 15)обследованныхвгруппевнутрипросветныхурообструкций.НакоплениеКВуротелиальными образованиями и/или стенками мочеточника визуализировано приМСКТ у 24,5 % (n = 12) пациентов, реакция со стороны периуретеральной клетчатки – у44,9 % (n = 22). МпМРТ выявила внутрипросветные дефекты наполнения в 95,6 % (n =43) наблюдений.На основании данных, полученных при верификации, выполнен сравнительныйанализ диагностической эффективности методов лучевой диагностики в выявлениипризнаков урообструкции ВМП (рис.
1).Рис. 1. Диагностическая эффективность УЗИ,внутрипросветных урообструкций мочеточникаЭУ,мпМРТ,МСКТввыявленииСамой многочисленной группой в исследовании стала группа со стриктурамимочеточников различного генеза (n = 71; 47,6 %). Большую часть составили пациенты спосттравматическими стриктурами (n = 53; 74,6 %), в том числе осложненныемочеполовыми свищами (n = 9; 17 %), развитием острого пиелонефрита (n = 7; 13,2 %),постлучевые (n = 6; 11,3 %). Здесь же рассматривались поствоспалительные стриктуры15мочеточников (n = 8; 11,3 %), стриктуры на фоне аномалий развития (n = 9; 12,7 %) ислучай амилоидоза ВМП (n = 1; 1,4 %).Посттравматические стриктуры наблюдались только в отсроченном и отдаленномпериодах. Уретерогидронефроз определялся в 66,2 % (n = 47) случаев, утолщение стенкимочеточника/инфильтрация парауретеральной клетчатки – в 38% (n = 27), нарушениевыделительной функции почки на пораженной стороне – в 19,7 % (n = 14).
Большинствостриктур локализовались в нижней трети мочеточника – 54,9 % (n = 39), нарушенияпроходимости средней трети органа выявлены в 19,7 % (n = 14), верхней – в 25,4 % (n =18). Протяженность стриктур варьировалась от 11 до 83 мм, ширина просвета суженногомочеточника – от 0,9 до 4 мм.ЭУ выявила сужения просвета мочеточника у 84,2 % (n = 64) обследованных, в 12,5% (n = 8) отмечен сопутствующий стриктуре анатомический вариант развития. ЭУ смоглаво всех случаях продемонстрировать нарушение выделительной функции почки(отмечено в 19,7 %; n = 14).УЗИ определило наличие патологических сужений мочеточников у 28 (62,3 %обследованных этим методом) пациентов, у 67,9 % (n = 19) это была нижняя треть органа,у 32,1 % (n = 9) – верхняя.
С помощью УЗИ не удалось выявить ни одного сужения всредней трети мочеточника. Наряду с такими низкими показателями в диагностикестриктур, УЗИ было информативно в демонстрации вариантов развития: в 88,9 % случаевдиагностировано уретероцеле, при этом проследить расширенный мочеточник и егоэктопическое устье при трансвагинальном исследовании малого таза удалось лишь у 1пациента.КТУ и мпМРТ продемонстрировали высокую чувствительность в визуализациистриктур мочеточников, показав сходные показатели диагностической эффективности:для мпМРТ Se = 96,9 %, для КТУ Se = 98,6 %, Sp = 83,3 и 100 %, Ac = 95,7 и 98,7 %соответственно.
Ретенционные изменения выявлены в 100 % случаев, измененияокружающей клетчатки – в 100 и 88,9 % соответственно.Ценность мпМРТ дополнительно заключалась в том, что методика позволялалокализовать повреждение мочеточника при однократном исследовании даже приотсутствии выделительной функции почки.МР-последовательностисподавлениемсигналаотжировойтканивысокочувствительны к проявлениям отека и позволяли выявлять инфильтративные16изменения окружающей клетчатки (или жидкостные образования малого таза), а такжеизменения стенки мочеточника.КТУ и мпМРТ оказались эффективны в определении мочеполовых свищей. Дооперации при КТУ с 3D-реконструкцией установлено «подтекание» КВ на уровне свищейв 88,8 % случаев, в 33 % из них подтвердив результаты ЭУ. Патологические ходывыявлены в 100 % случаев при мпМРТ, в том числе когда были неэффективны ЭУ (4наблюдения) и КТУ (1 наблюдение). При подозрении на свищевой ход последовательновыполнялись статическая и экскреторная МРУ: на стандартных Т2-ВИ патологическиесоустья выглядели как гиперинтенсивные структуры, после введения КВ отмечалось егонакоплениевоспалительноизмененнойстенкойсвища.Дополнительновизуализировались фиброз, отек окружающей клетчатки, устанавливалась патологияорганов брюшной полости и малого таза.
На основании сравнения с даннымиоперативных вмешательств и динамического наблюдения рассчитана диагностическаяэффективность лучевых методов в визуализации травматических стриктур мочеточников(рис. 2).Рис. 2. Диагностическая эффективность УЗИ, ЭУ, мпМРТ, МСКТ в выявлении стриктурмочеточниковСреди причин сдавления мочеточников извне (19,5 %; n = 29) преобладали случаиих вовлечения органа опухолями малого таза (82,8 %; n = 24), из них рак шейки маткиотмечался в 58,3 % (n = 14) случаев, рак тела матки – в 16,7 % (n = 4), мочевого пузыря ипредстательной железы – в 25,0 % (n = 6); в 3,4 % (n = 1) диагностировано вовлечение17мочеточника при метастазе в тазовый лимфоузел, в 13,8 % (n = 4) – сдавлениемочеточника увеличенной вследствие беременности маткой.При лучевом обследовании пациентов данной группы дополнительно отмечалисьгидроуретер – у 86,2 % (n = 25), инфильтрация парауретеральной клетчатки – у 55,2 % (n= 16); у 34,5 % (n = 10) выявлена жидкость в малом тазу, у 44,8 % (n = 13) –метастатическое поражение костей.Для УЗИ чувствительность в выявлении сдавления мочеточников извне оказаласьдостаточно высокой (Se = 93,1 %).
Высокие показатели Se для мпМРТ по отношению кМСКТ при визуализации сдавления мочеточников извне, вероятно, связаны с болеевысокой тканевой контрастностью МР-изображений, что помогает в выявлении органаисточника и оценке распространенности опухолевого процесса. Для мпМРТ Sp = 85,7 %,Ac = 97,2 % (рис. 3). ЭУ в этой подгруппе назначалась лишь в 4 случаях, и ее результатыне учитывались при статистической обработке.Стандартные МР-последовательности (включая ДВИ и построение ИКД-карт)позволяли визуализировать опухоли, последующая МРУ с КВ – точнее оценить ихграницы и распространение, что важно при выборе хирургической тактики. Вовлечениеокружающей клетчатки легко визуализировалось на бесконтрастных МР-сериях сподавлением сигнала от жировой ткани, обнаруживая отек и/или жидкость вклетчаточных пространствах малого таза.Рис.
3. Диагностическая эффективность УЗИ, мпМРТ, МСКТ в выявлении сдавлениймочеточников извне18На основании полученных данных определены параметры диагностическойэффективности ЭУ, УЗИ, МСКТ и мпМРТ при визуализации заболеваний и последствийповреждений мочеточника (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
