Автореферат (1173219), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Она описывается следующим уравнением линейной регрессии:2.ВТИ = 7,43+1,33R;где, ВТИ – время тепловой ишемии (мин), R – нефрометрическая системаRENAL (баллы).Корреляционный анализ с послеоперационными осложнениями такжепоказал что,1. Нефрометрическая система RENAL коррелирует с вынужденнойнефрэктомией (r=0,25), выраженным кровотечением (r=0,44), кровотечением впослеоперационном периоде (r=0,23) и необходимостью гемостатиков (r=0,30);2. Высоким уровнем диагностической значимости обладают взаимосвязи«RENAL–выраженное кровотечение (>500мл)» и «RENAL–необходимостьгемостатиков»;163.

Низкимуровнемвзаимоотношениядиагностической«RENAL–вынужденнаязначимостинефрэктомия»обладаюти«RENAL–кровотечение в послеоперационном периоде»;ВцеломнефрометрическаясистемаRENALявляетсяболеечувствительной по сравнению с нефрометрической системой АВС.Анализ кривой обучения робот-ассистированной резекции почки.Для решения пятой задачи данного исследования был выполненкорреляционныйанализвзаимосвязейвремениоперациисобъёмомкровопотери, временем операции, временем ишемии.Как следует из Таблицы 6, статистически значимые связи времениоперации найдены только с объёмом кровопотери. Данное обстоятельствосвидетельствует о том, что по мере накопления опыта хирургом в данном видехирургического вмешательства объём кровопотери закономерно уменьшается.Таблица 6.

Взаимосвязь количества операций с объёмом кровопотери,временем операции и временем ишемииОбъем кровопотери,Время операции,Время ишемии,млминминДата-0,543-0,1870,052операцииp=0,006p=0,268p=0,762ПеременныеТаким образом, продолжительность операции и время ишемии не быливзаимосвязаны с продолжительностью освоения метода. Вместе с тем опытхирурга в освоении робот-ассистированной резекции почки сопряжён суменьшением объёмом интраоперационной кровопотери от операции коперации.17Группировка индивидуальных ответов пациентов на резекцию почкиПосле многократных итераций была отобрана модель с четырьмякластерами. Модель формировалась с учётом дисперсионного анализа. В неёвключены только те переменные, которые по результатам дисперсионногоанализа были признаны статистически значимыми.3,0.де .нто ,арет салкогоджак ялд яинечанз еиндер с е ыннаворизитраднат С2,52,01,51,00,50,0-0,5-1,0-1,5-2,0Объём кров опотериВремя ишемииТрифектаВремя операцииГрадиент СКФПеременныеКластерКластерКластерКластер1234Рисунок 1.

Кластерная модель эффективности резекции почек попеременным, «Объём кровопотери», «Время операции», «Время ишемии»,«Градиент СКФ», «Трифекта».Наиболее представительными были первый и третий кластеры, в которыйвошли 41,7% и 31,5% пациентов соответственно. Второй и четвёртый кластерсоставили 6,5% и 20,4% соответственно.18Во второй и четвёртый кластеры вошли преимущественно пациенты с невыполненным критериями почечной трифекты (20% и 63%, соответственно или83%, вошедших в кластер, и 32% от всей выборки).Подавляющее большинство прооперированных составили пациенты сблагополучным исходом (68%).При анализе представленных данных следует обратить внимание в первуюочередь на то, что первый и третий кластеры (кластеры с высокимипоказателямитрифекты)объединяютпрактическиодинаковыеобъёмыкровопотери (146,4±99,8 мл и 183,2±106,4 мл соответственно; р=0,810),одинаковые величины нефрометрической системы АВС (1,91±0,6 мл и 2,20±0,7мл соответственно; р=0,310) и нефрометрической системы RENAL (7,71±1,3 мли 8,50±1,9 мл соответственно; р=0,168).В тоже время между этими кластерами имеются и существенные различия.Так, время операции (92,8±20,2, 142,8±26,6, соответственно; р=0,0001) и времяишемии (11,3±5,2, 16,9±4,3, соответственно; р=0,0001) было с высокой степьюстатистической значимости было больше в третьей группе.Как отмечено ранее, второй и четвёртый кластеры составили пациенты снеблагополучным исходом операции (трифекта «Нет»).

Пожалуй, самымнеоптимальным вариантом является исход по типу, характерным для второгокластера. Несмотря на то, что средние величины большинства переменныхбыли сопоставимы с таковыми в «благополучных» кластерах (время тепловойишемии был практически одинаковыми с таковым в первом кластере, а времяоперации с таковым в третьем кластере), объём кровопотери был статистическизначимо в разы больше чем в других кластерах (на 575,4% по сравнению спервым кластером, 459,8% по сравнению с третьим кластером и на 235,2% посравнению с четвёртым кластером; р=0,000).Сказанное подтверждает вывод о том, что основным диагностическимкритерием является «Объём кровопотери» в то время как остальныепоказатели таковыми не являются.19Примернотакиежехарактеристикинаблюдаютсяприсравнении«благополучного» третьего и «неблагополучного» четвёртого кластеров.

Так,между этими кластерами были статистически незначимыми различия вовремени операции. Зато объёмы кровопотери в четвёртом кластере былистатистически значимо почти в два раза больше, чем в третьем кластере.Это в очередной раз подтверждает вывод о том, что объёмкровопотериявляетсяосновнымдиагностическимкритериемприпрогнозировании исхода операции.Сказанное позволило прийти к следующим выводам:1.Основнымположительныйдиагностическимисходоперации,признаком,является«Объёмпрогнозирующимкровопотери».Нефрометрические системы АВС и RENAL отображают эту закономерность.2.«Время операции» и «Время ишемии» не являются клиническизначимыми прогностическими критериями (в интервале значений ≤25 мин),поскольку при статистически значимых различиях их величин междупациентами первой и третьего кластеров (больше в третьем кластере) это неповлияло на благополучный исход операции (трифекта «да»).3.Наиболее оптимальным исходом операции следует считать еёрезультаты по типу характерному для первого кластера.

Основанием дляданного вывода служат минимальные величины объёмов кровообращения,времени операции и времени ишемии по сравнению с третьим кластером.4.Оптимальными критериями успешной операции следует считатьследующие величины:1)Объем кровопотери – ≤ 146,4±99,8 мл2)Время операции – ≤ 92,8±20,2 мин3)Время ишемии– ≤ 11,3±5,2 мин4)ABC – ≤ 1,9±0,65)RENAL – ≤ 7,7±1,3.С учётом вывода о диагностической значимости переменной «Объёмкровопотери» нами была получена логит-регрессионная модель вероятности20успешного исхода операции в зависимости от объёмов кровопотери (рисунок 3).С высокой степенью статистической значимости (χ2=20,3, р=0,000) былопоказано, что эта связь описывается следующим уравнением:ВУИО e 2,48-0,008ОК1 e2,48-0,008ОКгде: ВУИО – вероятность удачного исхода операции (Трифекта «да») (отн.

ед. ),ОК – объём кровопотери (мл), e – основание натурального логарифма.Это уравнение позволит хирургам рассчитать прогноз на тот или инойисход операции в зависимости от объёмов кровопотери.Трифекта "Да"y =exp(2,48+(-0,008)*x)/(1+exp(2,48+(-0,008)*x))x 2=20,3 p=0,000. де .н то ,иицарепо а дохси огончу лопога лб ь тсон тя тореВ1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,10,00100Трифекта "Нет"2003004005006007008009001000Объём кровопотери, млРисунок 2. Логит-регрессионная модель вероятностиблагополучного исхода операцииТаким образом, создана следующая классификация рисков послеоперационныхосложнений резекции почки с учётов объёмов кровопотери:зона минимального риска – объёмы кровопотери ≤200 мл;зона среднего риска – объёмы кровопотери >200≤300 мл;зона максимального риска – объёмы кровопотери > 300 мл.21ВЫВОДЫ1.

В группе роботических операций время тепловой ишемии и объемсреднего отделяемого по страховому дренажу были статистически значимоменьше чем в группе лапароскопической резекции. При этом статистическизначимого преимущества в вопросах частоты встречаемости положительногохирургического края при обоих методах хирургического вмешательства ненайдено.2. Показатель почечной трифекты при робот-ассистированной резекциибыл выше при всех типах локализации опухолей по сравнению слапароскопическойрезекцией.Данныйрезультатбылдостигнут,преимущественно, за счет меньшего времени тепловой ишемии при роботассистированном подходе.3.

Шкала RENAL более чувствительна при оценке рисков интра- ипослеоперационных осложнений по сравнению со шкалой АВС. На основанииполученного уравнения линейной регрессии возможен предположительныйрасчет объёма кровопотери и времени тепловой ишемии.4. Опыт хирурга в освоении робот-ассистированной резекции почкисопряжён с уменьшением объёма интраоперационной кровопотери. В тожевремя продолжительность операции и время ишемии не взаимосвязаны сколичеством выполненных операций.5. Основнымосложненийинтраоперационнымявляется«Объёмпредикторомкровопотери».послеоперационныхСозданаследующаяклассификация рисков резекции почки с учётом объёмов кровопотери: зонаминимального риска – объём кровопотери ≤200 мл; зона среднего риска –объём кровопотери >200≤300 мл; зона максимального риска – объёмкровопотери > 300 мл.22Практические рекомендации1.

Робот-ассистированный подход к хирургическому лечению опухолейпочек наиболее предпочтителен. Этот метод демонстрирует наиболее высокиепоказатели почечной трифекты по сравнению с лапароскопическим методомпри всех типах локализации опухолей.2. Для оценки результатов резекции почки необходимо использоватькритерии почечной трифекты (время ишемии менее 25 мин, отсутствиеосложнений по шкале Clavien-Dindo ≥ 2, отрицательный хирургический край).Данный подход позволяет наиболее точно произвести анализ исхода операции.3. При прогнозировании интра- и послеоперационных осложненийнаиболее предпочтителен выбор нефрометрической системы RENAL. Эташкала обладает наиболее сильной корреляцией с объемом интраоперационнойкровопотери и послеоперационными осложнениями.4.

Характеристики

Список файлов диссертации