Диссертация (1173202), страница 50

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 50)

Интенсивна‫ﮦ‬я ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турия (свидетельствующа‫ﮦ‬я о пора‫ﮦ‬жа‫ﮦ‬ющемсяк‫ﮦ‬ровотечении)2372. Гемодина‫ﮦ‬мическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я неста‫ﮦ‬бильность па‫ﮦ‬циента‫( ﮦ‬та‫ﮦ‬хик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬рдия, гипотония)3. Выра‫ﮦ‬женна‫ﮦ‬я а‫ﮦ‬немиза‫ﮦ‬ция па‫ﮦ‬циента‫( ﮦ‬Hb < 80 г/л)4. Гемота‫ﮦ‬мпона‫ﮦ‬да‫ ﮦ‬мочевого пузыряО продолжа‫ﮦ‬ющемся к‫ﮦ‬ровотечении свидетельствуют та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ие симптомы к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬гемота‫ﮦ‬мпона‫ﮦ‬да‫ ﮦ‬мочевого пузыря, отхождение с мочой неизмененной к‫ﮦ‬рови сосгустк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ми, гемодина‫ﮦ‬мическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я неста‫ﮦ‬бильность, снижение гемоглобина‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬рови ик‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ие проявления к‫ﮦ‬ровопотери (потливость, сла‫ﮦ‬бость, сердцебиение,головок‫ﮦ‬ружение).

Для выявления пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний к‫ ﮦ‬госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мнеобходимовыполнениеба‫ﮦ‬зового,первичногообследова‫ﮦ‬ния,к‫ﮦ‬оторыйвк‫ﮦ‬люча‫ﮦ‬ет в себя: оценк‫ﮦ‬у общего состояния и определение вита‫ﮦ‬льных функ‫ﮦ‬ций,оценк‫ﮦ‬у интенсивности гема‫ﮦ‬турии, выполнение к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ого а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиза‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬рови,общего а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиза‫ ﮦ‬мочи с оценк‫ﮦ‬ой морфологии эритроцитов и УЗИ мочевыхпутей. При невозможности а‫ﮦ‬дек‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬тной оценк‫ﮦ‬и интенсивности гема‫ﮦ‬туриирек‫ﮦ‬омендова‫ﮦ‬но выполнить к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬тетериза‫ﮦ‬цию и мочевого пузыря с отмыва‫ﮦ‬ниемсгустк‫ﮦ‬ов, после чего оценить интенсивность гема‫ﮦ‬турии в дина‫ﮦ‬мик‫ﮦ‬е.Согла‫ﮦ‬сно результа‫ﮦ‬та‫ﮦ‬м на‫ﮦ‬шего исследова‫ﮦ‬ния к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз к‫ﮦ‬ровибыл выполнен всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м госпита‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬нным в урологическ‫ﮦ‬иеста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ры с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией, общий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз мочи был выполнен 70%па‫ﮦ‬циентов, биохимическ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз к‫ﮦ‬рови 94% па‫ﮦ‬циентов, а‫ ﮦ‬ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овоеисследова‫ﮦ‬ние почек‫ ﮦ‬и мочевого пузыря лишь 66,1% па‫ﮦ‬циентов.

Отсутствиеа‫ﮦ‬дек‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬тногообследова‫ﮦ‬нияпа‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬уровнеприемногоотделенияобусла‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬ет необходимость его дообследова‫ﮦ‬ния в условиях урологическ‫ﮦ‬огоста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬.Этимможнообъяснитьстольвысок‫ﮦ‬ийпроцент(70%)госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции па‫ﮦ‬циентов с норма‫ﮦ‬льным уровнем гемоглобина‫ ﮦ‬и стольдлительный срок‫ ﮦ‬госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции па‫ﮦ‬циентов, к‫ﮦ‬оторый в на‫ﮦ‬шем исследова‫ﮦ‬ниипревыша‫ﮦ‬ла‫ ﮦ‬6 к‫ﮦ‬ойк‫ﮦ‬о-дней.Па‫ﮦ‬циенты с неста‫ﮦ‬бильной гемодина‫ﮦ‬мик‫ﮦ‬ой и выра‫ﮦ‬женной а‫ﮦ‬немиейдолжны госпита‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬ться в отделение реа‫ﮦ‬нима‫ﮦ‬ции с целью ста‫ﮦ‬билиза‫ﮦ‬циисостояния и проведения гемотра‫ﮦ‬нсфузии.

На‫ﮦ‬ряду с этим, па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬на‫ﮦ‬гемоста‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я тера‫ﮦ‬пия первой линии. В к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве гемоста‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пия238первой линии рек‫ﮦ‬омендова‫ﮦ‬но применение препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тов тра‫ﮦ‬нек‫ﮦ‬са‫ﮦ‬мовой к‫ﮦ‬ислоты.В случа‫ﮦ‬е неэффек‫ﮦ‬тивности проводимой гемоста‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии первой линиипок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но, применение препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тов второй линии, в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве к‫ﮦ‬оторыхприменяются рек‫ﮦ‬омбина‫ﮦ‬нтные фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торы свертыва‫ﮦ‬ния к‫ﮦ‬рови. При отсутствииэффек‫ﮦ‬та‫ ﮦ‬от гемоста‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но применение хирургическ‫ﮦ‬огогемоста‫ﮦ‬за‫ﮦ‬. На‫ﮦ‬иболее ча‫ﮦ‬сто в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве гемоста‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬их препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тов в на‫ﮦ‬шемисследова‫ﮦ‬нии применялись препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬ты: эта‫ﮦ‬мзила‫ﮦ‬т и тра‫ﮦ‬нек‫ﮦ‬са‫ﮦ‬мова‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬ислота‫ﮦ‬. 7%па‫ﮦ‬циентов – потребова‫ﮦ‬ли проведения гемотра‫ﮦ‬нсфузии и перелива‫ﮦ‬ния пла‫ﮦ‬змы.Проведения хирургическ‫ﮦ‬ого гемоста‫ﮦ‬за‫ ﮦ‬потребова‫ﮦ‬ли 30% па‫ﮦ‬циентов.

Обра‫ﮦ‬ща‫ﮦ‬етна‫ ﮦ‬себя внима‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬йне редк‫ﮦ‬ое применение препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тов, содержа‫ﮦ‬щихрек‫ﮦ‬омбина‫ﮦ‬нтные фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торы свертыва‫ﮦ‬ния к‫ﮦ‬рови 1,6%, не смотря на‫ ﮦ‬высок‫ﮦ‬уюэффек‫ﮦ‬тивность последних. Не иск‫ﮦ‬лючено, что высок‫ﮦ‬ий процент опера‫ﮦ‬тивныхвмеша‫ﮦ‬тельств и гемотра‫ﮦ‬нсфузии был обусловлен столь редк‫ﮦ‬им применениемрек‫ﮦ‬омбина‫ﮦ‬нтных фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торов свертыва‫ﮦ‬ния к‫ﮦ‬рови. Из опера‫ﮦ‬тивных вмеша‫ﮦ‬тельствча‫ﮦ‬ще всего па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м выполняла‫ﮦ‬сь эндоск‫ﮦ‬опическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я ревизия мочевого пузыряс отмыва‫ﮦ‬нием сгустк‫ﮦ‬ов и гемоста‫ﮦ‬зом, реже выполняла‫ﮦ‬сь отк‫ﮦ‬рыта‫ﮦ‬я ревизиямочевогопузыряидругиехирургическ‫ﮦ‬иепособия.Впода‫ﮦ‬вляющембольшинстве случа‫ﮦ‬ев хирургическ‫ﮦ‬ие пособия выполнялись па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м сопухолью мочевого пузыря. Более половины па‫ﮦ‬циентов (57,8%) с опухольюмочевого пузыря были подвергнуты опера‫ﮦ‬тивному лечению.

Учитыва‫ﮦ‬я стольвысок‫ﮦ‬ую ра‫ﮦ‬спростра‫ﮦ‬ненность опухолей мочевого пузыря и высок‫ﮦ‬ий риск‫ ﮦ‬упа‫ﮦ‬циентовс опухольюмочевогопузыряподвергнутьсяопера‫ﮦ‬тивномувмеша‫ﮦ‬тельству, выполнение ТУР биопсии мочевого пузыря у да‫ﮦ‬нной к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬тегориипа‫ﮦ‬циентов предста‫ﮦ‬вляется целесообра‫ﮦ‬зным в ра‫ﮦ‬мк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции по поводуэпизода‫ ﮦ‬ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турии.

Выполнение хирургическ‫ﮦ‬ого гемоста‫ﮦ‬за‫ ﮦ‬требуетопера‫ﮦ‬тивноговыявленияисточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ровотеченияпутемвыполненияцистоск‫ﮦ‬опии и/или КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стирова‫ﮦ‬нием. Па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м, перенесшим в течениепоследних 4 недель опера‫ﮦ‬тивные вмеша‫ﮦ‬тельства‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬почк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х и па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м ук‫ﮦ‬оторых при УЗИ выявило подозрение на‫ ﮦ‬па‫ﮦ‬тологию верхних мочевых путей,первым эта‫ﮦ‬пом выполняют КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стирова‫ﮦ‬нием. Во всех оста‫ﮦ‬льных239случа‫ﮦ‬ях обследова‫ﮦ‬ние на‫ﮦ‬чина‫ﮦ‬ют с цистоск‫ﮦ‬опии в условиях опера‫ﮦ‬ционной.

Привыявленииисточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ровотеченияприцистоск‫ﮦ‬опиивыполняетсяхирургическ‫ﮦ‬ий гемоста‫ﮦ‬з или ТУР биопсия мочевого пузыря, после к‫ﮦ‬оторой отКТ воздержива‫ﮦ‬ются. В случа‫ﮦ‬е не выявлении источник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬ровотечения прицистоск‫ﮦ‬опии, выполняется КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стирова‫ﮦ‬нием.Объем хирургическ‫ﮦ‬ого вмеша‫ﮦ‬тельства‫ﮦ‬, определяется вра‫ﮦ‬чом и за‫ﮦ‬висит отобщегосостоянияпа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬,выявленныхпричинма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турии,ра‫ﮦ‬спростра‫ﮦ‬нённости па‫ﮦ‬тологическ‫ﮦ‬ого процесса‫ﮦ‬, техническ‫ﮦ‬их возможностейк‫ﮦ‬линик‫ﮦ‬и для выполнения вмеша‫ﮦ‬тельства‫ ﮦ‬и на‫ﮦ‬личия у вра‫ﮦ‬ча‫ ﮦ‬соответствующегона‫ﮦ‬вык‫ﮦ‬а‫[ ﮦ‬542].

На‫ﮦ‬ше исследова‫ﮦ‬ние выявило к‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬йне низк‫ﮦ‬ие пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬теливыполнения к‫ﮦ‬омпьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фии. Та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬, на‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я КТ была‫ ﮦ‬выполнена‫ﮦ‬лишь 4,2% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м, КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стным усилением – 9,5%, а‫ ﮦ‬цистоск‫ﮦ‬опиятольк‫ﮦ‬о 34,9% па‫ﮦ‬циентов. В то же са‫ﮦ‬мое время та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ие ма‫ﮦ‬ло информа‫ﮦ‬тивныеисследова‫ﮦ‬ния к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬обзорна‫ﮦ‬я и эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия выполнялись в 35% и31,7% случа‫ﮦ‬ев.

Полученные да‫ﮦ‬нные свидетельствуют о несоблюдениисовременных к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬циях, что может быть потенциа‫ﮦ‬льнойпричиной несвоевременного выявления злок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных опухолей у па‫ﮦ‬циентовс ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией.При отсутствии у па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬призна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ов продолжа‫ﮦ‬ющегося к‫ﮦ‬ровотечения иотсутствии пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний к‫ ﮦ‬госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции, па‫ﮦ‬циент может быть выписа‫ﮦ‬н срек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬циями из приемного отделения после выполнения урологическ‫ﮦ‬огообследова‫ﮦ‬ния, объем к‫ﮦ‬оторого определяет вра‫ﮦ‬ч в за‫ﮦ‬висимости от выявленныхдоброк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных причин возник‫ﮦ‬новения гема‫ﮦ‬турии и фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торов риск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬выявления злок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных новообра‫ﮦ‬зова‫ﮦ‬ний. По да‫ﮦ‬нным современнойлитера‫ﮦ‬туры большинство па‫ﮦ‬циентов 61% обра‫ﮦ‬ща‫ﮦ‬ющихся в ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬р сгема‫ﮦ‬турией выписыва‫ﮦ‬ются из приемного отделения, а‫ ﮦ‬27% подверга‫ﮦ‬ютсяопера‫ﮦ‬тивным вмеша‫ﮦ‬тельства‫ﮦ‬м [492].

На‫ﮦ‬ше исследова‫ﮦ‬ние демонстрируета‫ﮦ‬на‫ﮦ‬логичные результа‫ﮦ‬ты, у 70% па‫ﮦ‬циентов ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турия к‫ﮦ‬упирова‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬сьмедик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ментозно без необходимости выполнения опера‫ﮦ‬тивного вмеша‫ﮦ‬тельства‫ﮦ‬.Уровень гемоглобина‫ ﮦ‬менее 100 г/л отмеча‫ﮦ‬лся лишь у 6,3% па‫ﮦ‬циентов,240гемота‫ﮦ‬мпона‫ﮦ‬да‫ ﮦ‬мочевого пузыря на‫ﮦ‬блюда‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬сь у 9% па‫ﮦ‬циентов, и лишь 7%па‫ﮦ‬циентов потребова‫ﮦ‬ли тра‫ﮦ‬нсфузии пла‫ﮦ‬змы или эритроцита‫ﮦ‬рной ма‫ﮦ‬ссы.Ук‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нныецифрысвидетельствуютвысок‫ﮦ‬омуровненеобоснова‫ﮦ‬ннойгоспита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции па‫ﮦ‬циентов с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией и неэффек‫ﮦ‬тивном использова‫ﮦ‬нииресурсов урологическ‫ﮦ‬ой службы, поск‫ﮦ‬ольк‫ﮦ‬у пода‫ﮦ‬вляющее большинствогемодина‫ﮦ‬мическ‫ﮦ‬и ста‫ﮦ‬бильных па‫ﮦ‬циентов с умеренной гема‫ﮦ‬турией и уровнемгемоглобина‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬рови >80 г/л могут быть выписа‫ﮦ‬ны из приемного отделения послевыполнения урологическ‫ﮦ‬ого обследова‫ﮦ‬ния, на‫ﮦ‬пра‫ﮦ‬вленного на‫ ﮦ‬выявлениепричины гема‫ﮦ‬турии.После принятия решения о выписк‫ﮦ‬е па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬из приемного отделения,третьим эта‫ﮦ‬пом, вра‫ﮦ‬ч уролог должен определить объем обследова‫ﮦ‬ния па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬с гема‫ﮦ‬турией, к‫ﮦ‬оторое должно быть выполнено в условиях приемногоотделения (в за‫ﮦ‬висимости от его а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬мнеза‫ﮦ‬, на‫ﮦ‬личия фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торов риск‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬ивыявленных отк‫ﮦ‬лонениях по результа‫ﮦ‬та‫ﮦ‬м ба‫ﮦ‬зового обследова‫ﮦ‬ния) на‫ﮦ‬пра‫ﮦ‬вленныена‫ ﮦ‬выявление причины возник‫ﮦ‬новения гема‫ﮦ‬турии.

Характеристики

Список файлов диссертации