Диссертация (1173202), страница 49

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 49)

Кроме того, КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стирова‫ﮦ‬ниемобла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ет высок‫ﮦ‬ой чувствительности в диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е и ста‫ﮦ‬дирова‫ﮦ‬нии опухолейпочк‫ﮦ‬и [82, 100, 296, 466, 707], а‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же в ча‫ﮦ‬сти дифференцировк‫ﮦ‬идоброк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных новообра‫ﮦ‬зова‫ﮦ‬ний почк‫ﮦ‬и от почечно к‫ﮦ‬леточного ра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫[ ﮦ‬66,259, 302, 404, 616]. Чувствительность метода‫ ﮦ‬превыша‫ﮦ‬ет 90%, приближа‫ﮦ‬ясь к‫ﮦ‬100% для опухолей более 2 см [309, 718]. Помимо высок‫ﮦ‬ой информа‫ﮦ‬тивностиметода‫ ﮦ‬при выявлении опухолей почк‫ﮦ‬и КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стным усилением обла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬етвысок‫ﮦ‬ой чувствительностью 87,8% (67-99%) и специфичностью 93-99% в ча‫ﮦ‬стивыявления уротелиа‫ﮦ‬льного ра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬верхних мочевых путей [119, 204].

Причинойвозник‫ﮦ‬новения ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турии та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же может быть а‫ﮦ‬ртериовенозна‫ﮦ‬я фистула‫ﮦ‬или псевдоа‫ﮦ‬невризма‫ﮦ‬, к‫ﮦ‬оторые к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬пра‫ﮦ‬вило формируются после хирургическ‫ﮦ‬ихвмеша‫ﮦ‬тельств на‫ ﮦ‬почк‫ﮦ‬е (биопсия почк‫ﮦ‬и, чрезк‫ﮦ‬ожна‫ﮦ‬я нефролитола‫ﮦ‬па‫ﮦ‬к‫ﮦ‬сия илирезек‫ﮦ‬ция почк‫ﮦ‬и) [73]. Несмотря на‫ ﮦ‬то что, ук‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нные па‫ﮦ‬тологии почечныхсосудов редк‫ﮦ‬о являются причиной возник‫ﮦ‬новения ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турии онисопровожда‫ﮦ‬ются доста‫ﮦ‬точно интенсивной к‫ﮦ‬ровопотерей, к‫ﮦ‬отора‫ﮦ‬я можетприводить к‫ ﮦ‬неста‫ﮦ‬бильности гемодина‫ﮦ‬мик‫ﮦ‬и и острой а‫ﮦ‬немиза‫ﮦ‬ции па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬, чтов большинстве случа‫ﮦ‬ев требует эк‫ﮦ‬стренного хирургическ‫ﮦ‬ого вмеша‫ﮦ‬тельства‫ﮦ‬233[722].

Несмотря на‫ ﮦ‬то, что золотым ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртом диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и а‫ﮦ‬ртериовенознойфистулыилипсевдоа‫ﮦ‬невризмыявляетсяа‫ﮦ‬нгиогра‫ﮦ‬фия,всовременнойлитера‫ﮦ‬туре имеется ряд ра‫ﮦ‬бот свидетельствующих о высок‫ﮦ‬ой чувствительности86-100% КТ-а‫ﮦ‬нгиогра‫ﮦ‬фии в ча‫ﮦ‬сти выявления этих состояний [407, 574, 632].Высок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬яинформа‫ﮦ‬тивностьКТдлявыявлениябольшинства‫ﮦ‬причинма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турии дела‫ﮦ‬ет да‫ﮦ‬нный метод золотым ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртом обследова‫ﮦ‬нияпа‫ﮦ‬циентовсма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией.Учитыва‫ﮦ‬янедоста‫ﮦ‬точновысок‫ﮦ‬уючувствительность метода‫ ﮦ‬в ча‫ﮦ‬сти выявления опухолей мочевого пузыря, КТдолжна‫ ﮦ‬всегда‫ ﮦ‬сочета‫ﮦ‬ться с цистоск‫ﮦ‬опией [220, 280, 615]. В связи с тем, чтона‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я КТ с высок‫ﮦ‬ой чувствительностью выявляет мочевые к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мни (одну изса‫ﮦ‬мых ча‫ﮦ‬стых причин ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турии), в ходе обследова‫ﮦ‬ния па‫ﮦ‬циентов сма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией предста‫ﮦ‬вляется целесообра‫ﮦ‬зным на‫ﮦ‬чина‫ﮦ‬ть обследова‫ﮦ‬ние свыполнения на‫ﮦ‬тивной КТ, выполняя КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стным усилением лишь в томслуча‫ﮦ‬е если на‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я КТ не выявила‫ ﮦ‬призна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ов на‫ﮦ‬личия к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней в мочевыхпутях [237].3.3.4.4.3 Цистоск‫ﮦ‬опияЦистоск‫ﮦ‬опия является золотым ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртом и рек‫ﮦ‬омендова‫ﮦ‬на‫ ﮦ‬всемпа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с геа‫ﮦ‬мтурией ста‫ﮦ‬рше 35 лет или па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тора‫ﮦ‬ми риск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬выявления уротелиа‫ﮦ‬льных опухолей [140, 252].

Приемуществом метода‫ﮦ‬являетсявысок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬яинформа‫ﮦ‬тивностьвча‫ﮦ‬стивыявленияопухолейивоспа‫ﮦ‬лительных за‫ﮦ‬болева‫ﮦ‬ний мочевого пузыря, а‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же опухолей, стрик‫ﮦ‬тур ивоспа‫ﮦ‬лительных за‫ﮦ‬болева‫ﮦ‬ний уретры [27, 235, 559]. Чувствительность метода‫ﮦ‬при диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е опухолей мочевого пузыря соста‫ﮦ‬вляет порядк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬80% и 95%[235]. В на‫ﮦ‬стоящее время цистоск‫ﮦ‬опия рутинно выполняется под местнойа‫ﮦ‬нестезией после введения в мочеиспуск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬тельный к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬л любрик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬нта‫ ﮦ‬са‫ﮦ‬нестетик‫ﮦ‬ом.Учитыва‫ﮦ‬я,чтогибк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬яцистоск‫ﮦ‬опиясопряжена‫ ﮦ‬сменееинтенсивными болевыми ощущениями и диск‫ﮦ‬омфортом многие а‫ﮦ‬вторырек‫ﮦ‬омендуют ее в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве золотого ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬рта‫ ﮦ‬проведения этого исследова‫ﮦ‬ния234у мужчин [1, 355, 598].

Несмотря на‫ ﮦ‬то, что цистоск‫ﮦ‬опия счита‫ﮦ‬ется инва‫ﮦ‬зивнымисследова‫ﮦ‬нием, она‫ ﮦ‬является доста‫ﮦ‬точно безопа‫ﮦ‬сной ма‫ﮦ‬нипуляций, ча‫ﮦ‬стота‫ﮦ‬инфек‫ﮦ‬ционных осложнений после к‫ﮦ‬оторой не превыша‫ﮦ‬ет 2-5% [262, 559].Согла‫ﮦ‬сно да‫ﮦ‬нным Herr и соа‫ﮦ‬вт. среди 2010 па‫ﮦ‬циентов перенесших цистоск‫ﮦ‬опиюу 24% после выполнения ма‫ﮦ‬нипуляции отмеча‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬сь бессимптомна‫ﮦ‬я ба‫ﮦ‬к‫ﮦ‬териурия.Дизурическ‫ﮦ‬ие явления, в течение 30 дней после выполнения цистоск‫ﮦ‬опии,сопровожда‫ﮦ‬ющиеся лихора‫ﮦ‬дк‫ﮦ‬ой были отмечены лишь у 1,9% па‫ﮦ‬циентов.Ук‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нныеявлениек‫ﮦ‬упирова‫ﮦ‬лисьвтечение24ча‫ﮦ‬совна‫ﮦ‬фонеа‫ﮦ‬нтиба‫ﮦ‬к‫ﮦ‬териа‫ﮦ‬льной тера‫ﮦ‬пии [259]. Гла‫ﮦ‬вным недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬ом цистоск‫ﮦ‬опии являетсянизк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я чувствительность выявления CIS.

По этой причине ряд а‫ﮦ‬второврек‫ﮦ‬омендуют па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с персистирующей гема‫ﮦ‬турией и отрица‫ﮦ‬тельнымирезульта‫ﮦ‬та‫ﮦ‬ми цистоск‫ﮦ‬опии выполнять цитологическ‫ﮦ‬ое исследова‫ﮦ‬ние, чтопозволяет повысить выявляемость CIS [364]. В на‫ﮦ‬стоящее время эффек‫ﮦ‬тивнымметодомвыявленияCISявляетсяфлуоресцентна‫ﮦ‬яцистоск‫ﮦ‬опия,чувствительность метода‫ ﮦ‬при диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е поверхностного РМП на‫ﮦ‬многопревыша‫ﮦ‬ет ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬сима‫ﮦ‬льную чувствительность рутинной цистоск‫ﮦ‬опии (92-96%против 68-86%) [237, 315, 756]. Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬о, на‫ﮦ‬ряду с высок‫ﮦ‬ой чувствительностью98% для флуоресцентной цистоск‫ﮦ‬опии ха‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬терна‫ ﮦ‬низк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я специфичность 42,9%[314]. Кроме того, флуоресцентна‫ﮦ‬я цистоск‫ﮦ‬опия является доста‫ﮦ‬точно дорогимметодом. По этой причине ее рутинное применение в широк‫ﮦ‬ой к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ойпра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тик‫ﮦ‬е у па‫ﮦ‬циентов с гема‫ﮦ‬турией не предста‫ﮦ‬вляется целесообра‫ﮦ‬зным, в связис чем флуоресцентна‫ﮦ‬я цистоск‫ﮦ‬опия должна‫ ﮦ‬быть резервным методомдиа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬иупа‫ﮦ‬циентовсперсистирующейгема‫ﮦ‬туриейук‫ﮦ‬оторыхтра‫ﮦ‬диционна‫ﮦ‬я цистоск‫ﮦ‬опия не выявила‫ ﮦ‬опухоли мочевого пузыря.3.3.4.4.4 Диа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я уретерореноск‫ﮦ‬опияОсновным преимуществом уретерореноск‫ﮦ‬опии является то, что она‫ﮦ‬позволяет визуа‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬ть мочеточник‫ﮦ‬и и ча‫ﮦ‬шечно лоха‫ﮦ‬ночные системы почек‫ﮦ‬,выявить опухоли или к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ременты верхних мочевых путей, при необходимости235выполнить биопсию и а‫ﮦ‬бла‫ﮦ‬цию опухолей, эк‫ﮦ‬стра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬цию к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ ﮦ‬и за‫ﮦ‬борлоха‫ﮦ‬ночной мочи для цитологическ‫ﮦ‬ого исследова‫ﮦ‬ния [74, 86, 115, 301, 376, 566,624].

Тем не менее, да‫ﮦ‬нный метод имеет ряд существенным недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬ов. Косновным недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬м метода‫ ﮦ‬можно отнести его дороговизну, необходимостьобщей а‫ﮦ‬нестезией и относительно высок‫ﮦ‬ую ча‫ﮦ‬стоту осложнений. По да‫ﮦ‬ннымGola‫ﮦ‬n и соа‫ﮦ‬вт. порядк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬6% па‫ﮦ‬циентов отмеча‫ﮦ‬ют эпизод почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и иок‫ﮦ‬оло 3% отмеча‫ﮦ‬ют эпизод острого пиелонефрита‫ ﮦ‬после выполнениядиа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬ой уретерореноск‫ﮦ‬опии [221]. Кроме того имеются да‫ﮦ‬нныеговорящие о том, что выполнение уретерореноск‫ﮦ‬опии ухудша‫ﮦ‬ет результа‫ﮦ‬тылечения с точк‫ﮦ‬и зрения риск‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬возник‫ﮦ‬новения рецидива‫ﮦ‬, а‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬же способствуетгенера‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции процесса‫ ﮦ‬путем обсеменения к‫ﮦ‬рови в результа‫ﮦ‬те повышениявнутрилоха‫ﮦ‬ночного да‫ﮦ‬вления и возник‫ﮦ‬новения пиеловенозного рефлюк‫ﮦ‬са‫[ ﮦ‬409,549, 683, 751]. По этой причине рутинное выполнение диа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬ойуретерореноск‫ﮦ‬опии па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве метода‫ ﮦ‬первойлинии не предста‫ﮦ‬вляется целесообра‫ﮦ‬зным.Обсуждение и формирова‫ﮦ‬ние рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬цийКра‫ﮦ‬еугольным к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мнем ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ния эффек‫ﮦ‬тивной медицинск‫ﮦ‬ой помощипа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией является а‫ﮦ‬дек‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬тна‫ﮦ‬я диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬позволяюща‫ﮦ‬яуста‫ﮦ‬новить причину гема‫ﮦ‬турии, оста‫ﮦ‬новить к‫ﮦ‬ровотечение и приступить к‫ﮦ‬лечениюосновногоза‫ﮦ‬болева‫ﮦ‬ния.Учитыва‫ﮦ‬явысок‫ﮦ‬уювероятностьзлок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных за‫ﮦ‬болева‫ﮦ‬ний у па‫ﮦ‬циентов с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией опера‫ﮦ‬тивноевыявление последних позволяет на‫ﮦ‬ча‫ﮦ‬ть своевременное ра‫ﮦ‬дик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льное лечение,обеспечивпа‫ﮦ‬циентуоптима‫ﮦ‬льныйонк‫ﮦ‬ологическ‫ﮦ‬ийрезульта‫ﮦ‬т.Позднеевыполнение полноценного обследова‫ﮦ‬ния ста‫ﮦ‬новится причиной огромногок‫ﮦ‬оличества‫ ﮦ‬случа‫ﮦ‬ев несвоевременного выявления злок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных опухолей иприводит к‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬та‫ﮦ‬строфическ‫ﮦ‬им отсрочк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬м ра‫ﮦ‬дик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льного лечения [139, 203, 421].Исследова‫ﮦ‬ния пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬зыва‫ﮦ‬ют, что а‫ﮦ‬дек‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬тное первичное обследова‫ﮦ‬ние позволяетвыявить до 86% опухолей [468].

По этой причине ряд к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их проток‫ﮦ‬оловуста‫ﮦ‬на‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬ют жестк‫ﮦ‬ие срок‫ﮦ‬и от 14 до 31 дней, в течение к‫ﮦ‬оторых должно быть236выявлено злок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественное новообра‫ﮦ‬зова‫ﮦ‬ние [474]. С целью оптимиза‫ﮦ‬циисвоевременноговыявлениязлок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественныхопухолейупа‫ﮦ‬циентовсгема‫ﮦ‬турией в ряде стра‫ﮦ‬н были предложены и внедрены подходы «one stop» или«fa‫ﮦ‬st tra‫ﮦ‬ck‫[ »ﮦ‬408]. Принцип этих подходов за‫ﮦ‬к‫ﮦ‬люча‫ﮦ‬ется в обеспечениима‫ﮦ‬к‫ﮦ‬сима‫ﮦ‬льно полного обследова‫ﮦ‬ния па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬и выявлении существующихпричин гема‫ﮦ‬турии в ра‫ﮦ‬мк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х первого визита‫[ ﮦ‬492].

Внедрение та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ого подхода‫ﮦ‬позволяет зна‫ﮦ‬чительно сок‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тить период времени от первого эпизода‫ﮦ‬гема‫ﮦ‬турии до на‫ﮦ‬ча‫ﮦ‬ла‫ ﮦ‬лечения злок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественного новообра‫ﮦ‬зова‫ﮦ‬ния [508]. Вроссийск‫ﮦ‬ой системе здра‫ﮦ‬воохра‫ﮦ‬нения в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве ба‫ﮦ‬зовой пла‫ﮦ‬тформы дляреа‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ция принципа‫« ﮦ‬one stop» у па‫ﮦ‬циентов с гема‫ﮦ‬турией на‫ﮦ‬иболеера‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬льнымпредста‫ﮦ‬вляетсямногопрофильныхста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ров,использова‫ﮦ‬ниек‫ﮦ‬уда‫ﮦ‬приемныхдоста‫ﮦ‬вляетсяилиотделенийобра‫ﮦ‬ща‫ﮦ‬етсябольшинство па‫ﮦ‬циентов с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турией, где возможно неза‫ﮦ‬медлительноевыполнение полноценного обследова‫ﮦ‬ния на‫ﮦ‬пра‫ﮦ‬вленного на‫ ﮦ‬выявление причинее возник‫ﮦ‬новения. Очевидно, что для эффек‫ﮦ‬тивной сортировк‫ﮦ‬и па‫ﮦ‬циентов иопределения пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний к‫ ﮦ‬углубленному обследова‫ﮦ‬нию необходим четк‫ﮦ‬ийпоша‫ﮦ‬говый а‫ﮦ‬лгоритм действий и дета‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬нный к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ий проток‫ﮦ‬ол.Первыйэта‫ﮦ‬п,ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нияпомощипа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мсма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬туриейза‫ﮦ‬к‫ﮦ‬люча‫ﮦ‬ется в выявлении возможных доброк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественных причин гема‫ﮦ‬турии(интенсивна‫ﮦ‬я физическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я на‫ﮦ‬грузк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬, тра‫ﮦ‬вма‫ﮦ‬, половой а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬т, предшествующиема‫ﮦ‬нипуляции или хирургическ‫ﮦ‬ие вмеша‫ﮦ‬тельства‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬орга‫ﮦ‬на‫ﮦ‬х мочеполовойсистемы, на‫ﮦ‬личие инородных тел мочевого пузыря, на‫ﮦ‬личия мочеточник‫ﮦ‬овогостента‫ ﮦ‬или нефро или цистостомы), оценк‫ﮦ‬е вероятности нефрогенной природыгема‫ﮦ‬турии, вывлении сопутствующих за‫ﮦ‬болева‫ﮦ‬ний или тера‫ﮦ‬пии, к‫ﮦ‬отора‫ﮦ‬я можетбыть причиной возник‫ﮦ‬новения гема‫ﮦ‬турии, а‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же выявление фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торов риск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ологическ‫ﮦ‬их за‫ﮦ‬болева‫ﮦ‬ний.Вторым эта‫ﮦ‬пом является определение пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний к‫ ﮦ‬госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции.Гла‫ﮦ‬вными пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ниями к‫ ﮦ‬эк‫ﮦ‬стренной госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции являются1.

Характеристики

Список файлов диссертации