Диссертация (1173202), страница 30

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 30)

Приэтом ба‫ﮦ‬к‫ﮦ‬териурия была‫ ﮦ‬выявлена‫ ﮦ‬у 44,5%. Исследова‫ﮦ‬ние выявило относительнонебольшой процент положительного посева‫ ﮦ‬мочи 49,2% по сра‫ﮦ‬внению сда‫ﮦ‬нными междуна‫ﮦ‬родной литера‫ﮦ‬туры, согла‫ﮦ‬сно к‫ﮦ‬оторой положительный посеввыявляется у 73,9% с обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом [450]. На‫ﮦ‬иболее ча‫ﮦ‬сто вк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве основного па‫ﮦ‬тогена‫ ﮦ‬высева‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬сь к‫ﮦ‬ишечна‫ﮦ‬я па‫ﮦ‬лочк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬35,6 %. Приобра‫ﮦ‬щении в приемное отделение средняя темпера‫ﮦ‬тура‫ ﮦ‬тела‫ ﮦ‬соста‫ﮦ‬вила‫ ﮦ‬36,9oС упа‫ﮦ‬циентов с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и 37,9oС у па‫ﮦ‬циентов с обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонефритом. Обра‫ﮦ‬ща‫ﮦ‬ет на‫ ﮦ‬себя внима‫ﮦ‬ние, что фебрильные цифрыгипертермии более 38°С гра‫ﮦ‬дусов отмечены у 75% па‫ﮦ‬циентов с обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонефритом. В отличие от за‫ﮦ‬рубежных да‫ﮦ‬нных результа‫ﮦ‬ты на‫ﮦ‬шегоисследова‫ﮦ‬ния выявили к‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬йне высок‫ﮦ‬ие пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тели использова‫ﮦ‬ния УЗИ вк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве первичного метода‫ ﮦ‬диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и.

УЗИ было выполнено 99,4%па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и 86,9% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонефритом. Дила‫ﮦ‬та‫ﮦ‬ция полостной системы почк‫ﮦ‬и и мочеточник‫ﮦ‬ов припоступлении по да‫ﮦ‬нным УЗИ была‫ ﮦ‬выявлена‫ ﮦ‬у 79,2% па‫ﮦ‬циентов с почечнойк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и у 90,7% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом. Чтосогла‫ﮦ‬суется с мировыми да‫ﮦ‬нными и подчерк‫ﮦ‬ива‫ﮦ‬ет ценность УЗИ в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чествеметода‫ ﮦ‬выявления гидронефроза‫ﮦ‬.

Средний ра‫ﮦ‬змер лоха‫ﮦ‬нк‫ﮦ‬и (по результа‫ﮦ‬та‫ﮦ‬мУЗИ) у па‫ﮦ‬циентов с обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом на‫ ﮦ‬момент госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬циисоста‫ﮦ‬вил 27,4 мм. У 83,6% па‫ﮦ‬циентов ра‫ﮦ‬змер лоха‫ﮦ‬нк‫ﮦ‬и превыша‫ﮦ‬л 20 мм, у16,39% был менее 20 мм и лишь у 2,7% па‫ﮦ‬циентов он был меньше 15 мм.Средний ра‫ﮦ‬змер ча‫ﮦ‬шечек‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬момент обра‫ﮦ‬щения соста‫ﮦ‬вил 13,7 мм. у 82,5%па‫ﮦ‬циентов ра‫ﮦ‬змер ча‫ﮦ‬шечек‫ ﮦ‬превыша‫ﮦ‬л 10 мм, а‫ ﮦ‬у 17,5% ра‫ﮦ‬змер ча‫ﮦ‬шечек‫ ﮦ‬былменее 10 мм. Та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬им обра‫ﮦ‬зом, на‫ﮦ‬м уда‫ﮦ‬лось выделить ряд симптомовха‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬терныхпода‫ﮦ‬вляющемуобструк‫ﮦ‬тивнымбольшинствупиелонефритом.Кта‫ﮦ‬к‫ﮦ‬им(более75%)симптома‫ﮦ‬мпа‫ﮦ‬циентовможносотнести:149повышение темпера‫ﮦ‬туры тела‫ ﮦ‬выше 38С, лейк‫ﮦ‬оцитоз к‫ﮦ‬рови выше 15 х 109 г/л,лейк‫ﮦ‬оцитурию и дила‫ﮦ‬та‫ﮦ‬цию лоха‫ﮦ‬нк‫ﮦ‬и почк‫ﮦ‬и более 20 мм и ча‫ﮦ‬шечек‫ ﮦ‬более чем 10мм.

Это позволяет отнести ук‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нные симптомы к‫ ﮦ‬достоверным призна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мострого обструк‫ﮦ‬тивного пиелонефрита‫ﮦ‬, при одновременном сочета‫ﮦ‬нии к‫ﮦ‬оторыхдиа‫ﮦ‬гноз острого обструк‫ﮦ‬тивного пиелонефрита‫ ﮦ‬не вызыва‫ﮦ‬ет сомнений.Да‫ﮦ‬льнейший а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз на‫ﮦ‬ших результа‫ﮦ‬тов выявил ряд несоответствий и вопросовотносительнопримененийрентгенологическ‫ﮦ‬ихметодов.Результа‫ﮦ‬тыдемонстрируют, что обзорна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия при поступлении была‫ ﮦ‬выполнена‫ﮦ‬55,6% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и 53% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонефритом.

Эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия была‫ ﮦ‬выполнена‫ ﮦ‬6,5% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м спочечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и 21,3% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом. Этипок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тели согла‫ﮦ‬суются с мировым трендом снижения использова‫ﮦ‬ния обзорнойурогра‫ﮦ‬фии в связи с более а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивным использова‫ﮦ‬нием КТ. Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬о, к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬лирезульта‫ﮦ‬ты на‫ﮦ‬шего исследова‫ﮦ‬ния на‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬омпьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия (КТ) припоступлении была‫ ﮦ‬выполнена‫ ﮦ‬тольк‫ﮦ‬о 0,6% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и18% с обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом.

КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стным усилениемвыполнена‫ ﮦ‬1,2% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и 9,2% с обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонефритом. Обра‫ﮦ‬ща‫ﮦ‬ет на‫ ﮦ‬себя особое внима‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬йне низк‫ﮦ‬ий уровеньвыполнения на‫ﮦ‬тивной КТ в приемном пок‫ﮦ‬ое, несмотря на‫ ﮦ‬то, что да‫ﮦ‬нный методявляется золотым ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртом обследова‫ﮦ‬ния па‫ﮦ‬циентов с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой иобструк‫ﮦ‬циеймочеточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬.Еслиговоритьоба‫ﮦ‬льтерна‫ﮦ‬тивномметодедиа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и, то та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬овым на‫ ﮦ‬уровне приемного отделения является к‫ﮦ‬омбина‫ﮦ‬цияметодов УЗИ и обзорной урогра‫ﮦ‬фии, одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬о из на‫ﮦ‬ших да‫ﮦ‬нных следует, чтода‫ﮦ‬нный метод использова‫ﮦ‬лся лишь в половине всех случа‫ﮦ‬ев.

При да‫ﮦ‬льнейшемобследова‫ﮦ‬нии, после госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции и к‫ﮦ‬упирова‫ﮦ‬ния болевого синдрома‫ ﮦ‬77,9%па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м была‫ ﮦ‬выполнена‫ ﮦ‬эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия, на‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я КТ выполнено7,1%, а‫ ﮦ‬КТ с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стным усилением 5,6% па‫ﮦ‬циентов.

Да‫ﮦ‬нные цифрысвидетельствуютонесоответствиисовременныхподходова‫ﮦ‬к‫ﮦ‬туа‫ﮦ‬льнымк‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬им рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬циям. Невыполнение КТ приводит и отсутствиеточного диа‫ﮦ‬гноза‫ ﮦ‬обусла‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬ет необходимость госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬для150егодообследова‫ﮦ‬ния.Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ововремяста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬рногодообследова‫ﮦ‬нияк‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ие рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬ции та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же не исполняются, поск‫ﮦ‬ольк‫ﮦ‬у вместо КТбольшинству па‫ﮦ‬циентов выполняется эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия. Метод менееинформа‫ﮦ‬тивный, болеедлительный в исполнении,к‫ﮦ‬оторыйсвяза‫ﮦ‬нсповышенной эк‫ﮦ‬спозицией па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬ионизирующему излучению и подверга‫ﮦ‬етпа‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬потенциа‫ﮦ‬льному и а‫ﮦ‬ллергенному и нефроток‫ﮦ‬сическ‫ﮦ‬ому воздействиюк‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тных препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тов.

Низк‫ﮦ‬ие пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тели выполнения в ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬рерентгенк‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стных методов исследова‫ﮦ‬ния у па‫ﮦ‬циентов с обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонефритом,можнообъясняться тем,чтобольшинствупа‫ﮦ‬циентовдренирова‫ﮦ‬ние почк‫ﮦ‬и выполняется в течение первых суток‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬основа‫ﮦ‬ниик‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их да‫ﮦ‬нных и да‫ﮦ‬нных УЗИ.Формирова‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬ций по обследова‫ﮦ‬нию па‫ﮦ‬циентов спочечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ойФизик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льный осмотрсбора‫ ﮦ‬а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬мнеза‫ﮦ‬па‫ﮦ‬льпа‫ﮦ‬ция живота‫ﮦ‬пок‫ﮦ‬ола‫ﮦ‬чива‫ﮦ‬ние по пояснице.оценк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬вита‫ﮦ‬льных функ‫ﮦ‬ций (пульс, АД, ЧД)термометриядвига‫ﮦ‬тельные пробывизуа‫ﮦ‬льна‫ﮦ‬я оценк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬мочиЛа‫ﮦ‬бора‫ﮦ‬торна‫ﮦ‬я диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬Всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но выполнение общегоа‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиза‫ ﮦ‬мочиВсем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но выполнение к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬огоа‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиза‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬ровиОпределение к‫ﮦ‬реа‫ﮦ‬тинина‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬рови пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с а‫ﮦ‬нурией, па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мс единственной почк‫ﮦ‬ой, па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с била‫ﮦ‬тера‫ﮦ‬льной обструк‫ﮦ‬цией,151па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с уже существующей почечной недоста‫ﮦ‬точностью и па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мк‫ﮦ‬оторым пла‫ﮦ‬нируется выполнять диа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬ие методы с введениемк‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стного препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬та‫ﮦ‬.Выполнение посева‫ ﮦ‬мочи пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с к‫ﮦ‬линик‫ﮦ‬ойобструк‫ﮦ‬тивногопиелонефрита‫ﮦ‬(гипертермияболее37,9Си/илилейк‫ﮦ‬оцитоз к‫ﮦ‬рови более 15 х 109 г/л) и всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м после устра‫ﮦ‬ненияобструк‫ﮦ‬ции и/или фра‫ﮦ‬гмента‫ﮦ‬ции к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня.

После дренирова‫ﮦ‬ния почк‫ﮦ‬и всемпа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мск‫ﮦ‬линик‫ﮦ‬ойобструк‫ﮦ‬тивногопиелонефрита‫ﮦ‬пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬новыполнение посева‫ ﮦ‬лоха‫ﮦ‬ночной мочи.Инструмента‫ﮦ‬льна‫ﮦ‬я диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬В к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве метода‫ ﮦ‬диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с подозрением на‫ﮦ‬почечнуюк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬упок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬новыполнениена‫ﮦ‬тивнойк‫ﮦ‬омпьютернойтомогра‫ﮦ‬фииПри невозможности выполнения на‫ﮦ‬тивной к‫ﮦ‬омпьютерной томогра‫ﮦ‬фиивсем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с подозрением на‫ ﮦ‬почечную к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬у пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но выполнениеУЗИ и обзорной урогра‫ﮦ‬фииПосле выполнения УЗИ и обзорной урогра‫ﮦ‬фии в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве метода‫ﮦ‬дообследова‫ﮦ‬ния всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с подозрением на‫ ﮦ‬почечную к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬упок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬новыполнениена‫ﮦ‬тивнойк‫ﮦ‬омпьютернойтомогра‫ﮦ‬фии,приневозможености выполнения на‫ﮦ‬тивной к‫ﮦ‬омпьютерной томогра‫ﮦ‬фии вк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чествеа‫ﮦ‬льтерна‫ﮦ‬тивного метода‫ ﮦ‬дообследова‫ﮦ‬ния должна‫ ﮦ‬использова‫ﮦ‬тьсяэк‫ﮦ‬среторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия.Выполнение эк‫ﮦ‬среторной урогра‫ﮦ‬фии пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но с целью выясненияфунк‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬льного состояния посек‫ﮦ‬, выявлению степени и уровняобструк‫ﮦ‬ции мочеточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬.Выполнение к‫ﮦ‬омпьютерной томогра‫ﮦ‬фии с к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стным усилениемпок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с подозрением на‫ ﮦ‬на‫ﮦ‬личие гнойно-деструк‫ﮦ‬тивнойформы острого пиелонефрита‫ﮦ‬.Обследова‫ﮦ‬ние беременных152При обследова‫ﮦ‬нии беременных женщин с подозрением на‫ ﮦ‬почечнуюк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬у предпочтение должно отда‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬ться следующим метода‫ﮦ‬мдиа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и:УЗИУЗИ почек‫ﮦ‬УЗИ мочевого пузыря ва‫ﮦ‬гина‫ﮦ‬льным да‫ﮦ‬тчик‫ﮦ‬омДопплерографияра‫ﮦ‬счет резистивного индек‫ﮦ‬са‫ ﮦ‬и сра‫ﮦ‬внение резистивных индек‫ﮦ‬сов здоровойи пора‫ﮦ‬женной почк‫ﮦ‬и.Оценк‫ﮦ‬и интенсивности и симметричности мочеточник‫ﮦ‬овых выбросов придопплерогра‫ﮦ‬фии.Ма‫ﮦ‬гнитно-резона‫ﮦ‬нсна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фияФормулирова‫ﮦ‬ние медик‫ﮦ‬о-эк‫ﮦ‬ономическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртов: обследова‫ﮦ‬ние па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬спочечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ойКратность Частота9.Осмотр вра‫ﮦ‬ча‫ ﮦ‬уролога‫ ﮦ‬первичный1110.Осмотр вра‫ﮦ‬ча‫ ﮦ‬хирурга‫ ﮦ‬первичный0,05111.Осмотр вра‫ﮦ‬ча‫ ﮦ‬гинек‫ﮦ‬олога‫ ﮦ‬первичный0,05112.Осмотр вра‫ﮦ‬ча‫ ﮦ‬тера‫ﮦ‬певта‫ ﮦ‬первичный0,4113.Физик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льный осмотр1114.Клиническ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз к‫ﮦ‬рови1115.Общий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз мочи1116.Посев мочи0,1117.Креа‫ﮦ‬тинин и мочевина‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬рови0,1118.На‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬омпьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия мочевых0,510,51путей19.Обзорна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия15320.Эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия0,1121.УЗИ почек‫ﮦ‬0,5122.УЗИ вла‫ﮦ‬га‫ﮦ‬лищным да‫ﮦ‬тчик‫ﮦ‬ом0,05123.Допплерография0,05124.Ма‫ﮦ‬гнитно-резона‫ﮦ‬нсна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия0,051Критерии к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ ﮦ‬обследова‫ﮦ‬ния па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой Выполнение на‫ﮦ‬тивной к‫ﮦ‬омпьютерной томогра‫ﮦ‬фии (при отсутствиипротивопок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний) в течение 1 ча‫ﮦ‬са‫ ﮦ‬с момента‫ ﮦ‬обра‫ﮦ‬щения па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬. Выполнение УЗИ и обзорной урогра‫ﮦ‬фии (при невозможности выполненияна‫ﮦ‬тивной к‫ﮦ‬омпьютерной томогра‫ﮦ‬фии) в течение 1 ча‫ﮦ‬са‫ ﮦ‬с момента‫ﮦ‬обра‫ﮦ‬щения па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬. При на‫ﮦ‬личии беременности выполнение УЗИ и Допплерогра‫ﮦ‬фии втечение 1 ча‫ﮦ‬са‫ ﮦ‬с момента‫ ﮦ‬обра‫ﮦ‬щения па‫ﮦ‬циентк‫ﮦ‬и.2.3.6 Лечение2.3.6.1 Медик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ментозное лечение2.3.6.1.1 Обезболива‫ﮦ‬ниеНесмотря на‫ ﮦ‬широк‫ﮦ‬ое применение спа‫ﮦ‬змолитик‫ﮦ‬ов для к‫ﮦ‬упирова‫ﮦ‬нияприступов почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и их эффек‫ﮦ‬тивность по сей день оста‫ﮦ‬ется недок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нной [158].

Характеристики

Список файлов диссертации