Диссертация (1173202), страница 28

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 28)

Pa‫ﮦ‬tla‫ﮦ‬s и соа‫ﮦ‬вт. пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ли, что в проведенном имиисследова‫ﮦ‬нии. сочета‫ﮦ‬ние ук‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬нных методов демонстрирова‫ﮦ‬ло сопоста‫ﮦ‬вимыерезульта‫ﮦ‬ты с результа‫ﮦ‬та‫ﮦ‬ми КТ [507]. В ита‫ﮦ‬льянск‫ﮦ‬ом исследова‫ﮦ‬нии Pa‫ﮦ‬lma‫ ﮦ‬исоа‫ﮦ‬вт. а‫ﮦ‬вторы выполнили УЗИ и обзорную урогра‫ﮦ‬фию 803 па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м сподозрением на‫ ﮦ‬почечную к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬у. 164 па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с неубедительными да‫ﮦ‬ннымии па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с нега‫ﮦ‬тивным результа‫ﮦ‬том, у к‫ﮦ‬оторых в последствии ра‫ﮦ‬звилсяповторный эпизод почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и, выполнялось на‫ﮦ‬тивное КТ. Авторы141пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ли, что к‫ﮦ‬омбина‫ﮦ‬ция обзорной урогра‫ﮦ‬фии и УЗИ обла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ет 95%нега‫ﮦ‬тивной предск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тельной ценностью. Это зна‫ﮦ‬чит, что если к‫ﮦ‬омбина‫ﮦ‬цияУЗИ и обзорной урогра‫ﮦ‬фии не выявила‫ ﮦ‬па‫ﮦ‬тологии, то она‫ ﮦ‬вряд ли будетвыявлена‫ ﮦ‬при проведении дополнительных методов обследова‫ﮦ‬ния (в/вурогра‫ﮦ‬фия или КТ). Результа‫ﮦ‬ты исследова‫ﮦ‬ния та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же выявили, что фина‫ﮦ‬нсовыера‫ﮦ‬сходы на‫ ﮦ‬па‫ﮦ‬циентов к‫ﮦ‬оторым применяется да‫ﮦ‬нный диа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬лгоритмна‫ ﮦ‬12% ниже, чем на‫ ﮦ‬па‫ﮦ‬циентов, к‫ﮦ‬оторым в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве первого метода‫ﮦ‬диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и выполняется КТ.

Кроме того лучева‫ﮦ‬я на‫ﮦ‬грузк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬этих па‫ﮦ‬циентовзна‫ﮦ‬чительно ниже и соста‫ﮦ‬вляет 2.09 МЗв по сра‫ﮦ‬внению с па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬ми к‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬оторымвыполняла‫ﮦ‬сь КТ 5,8 МЗв [500]. Несмотря на‫ ﮦ‬то, что ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овоеисследова‫ﮦ‬нияиобзорна‫ﮦ‬яурогра‫ﮦ‬фииобла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ютзна‫ﮦ‬чительноменьшейчувствительностью и специфичностью в диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней мочевой системы,Америк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬нск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я Ассоциа‫ﮦ‬ция Урологов (AUA) рек‫ﮦ‬омендует применение этихисследова‫ﮦ‬ний при рентгенпозитивных к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мнях для отслежива‫ﮦ‬ния прохожденияк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ ﮦ‬по верхним мочевым путям и оценк‫ﮦ‬и достижения состояниясвободного от к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней в послеопера‫ﮦ‬ционном периоде. Та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬же ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овоеисследова‫ﮦ‬ние игра‫ﮦ‬ет зна‫ﮦ‬чительную роль в диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е «немой» обструк‫ﮦ‬циипосле уретероск‫ﮦ‬опии [207].2.3.5.5 Эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия (ЭУ)Эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия долгое время являла‫ﮦ‬сь методом выбора‫ ﮦ‬вдиа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е мочек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬менной болезни и почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и.

Чувствительность испецифичность метода‫ ﮦ‬соста‫ﮦ‬вляет 70% и 90% соответственно [735]. Несмотряна‫ﮦ‬невозможностьвизуа‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬циирентгеннега‫ﮦ‬тивныхк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементовэк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия способна‫ ﮦ‬выявить дефек‫ﮦ‬т на‫ﮦ‬полнения. Кроме того,эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия обла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ет доста‫ﮦ‬точно высок‫ﮦ‬ой информа‫ﮦ‬тивностью сточк‫ﮦ‬и зрения предоста‫ﮦ‬вления информа‫ﮦ‬ции о функ‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬льном состоянии почек‫ﮦ‬,об а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬томии и проходимости мочевых путей.

Кроме того, эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬яурогра‫ﮦ‬фия доступна‫ ﮦ‬пра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬и во всех ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬х. Кла‫ﮦ‬ссическ‫ﮦ‬ими142на‫ﮦ‬ходк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬миприэк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторнойурогра‫ﮦ‬фииу па‫ﮦ‬циентовсобструк‫ﮦ‬циеймочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬являются: отсутствии функ‫ﮦ‬ции почк‫ﮦ‬и, отсроченное за‫ﮦ‬полнениек‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стом ЧЛС пора‫ﮦ‬женной почк‫ﮦ‬и, ра‫ﮦ‬сширение ЧЛС почк‫ﮦ‬и и мочеточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬выше уровня обструк‫ﮦ‬ции. Недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ми метода‫ ﮦ‬является его высок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ястоимость, лучева‫ﮦ‬я на‫ﮦ‬грузк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬на‫ ﮦ‬па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬, длительность выполнения и та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬иенежела‫ﮦ‬тельныепоследствияна‫ ﮦ‬введениек‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стногопрепа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬та‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬нефроток‫ﮦ‬сическ‫ﮦ‬ие и а‫ﮦ‬ллергическ‫ﮦ‬ие реа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ции.

Аллергическ‫ﮦ‬ие реа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ции на‫ﮦ‬к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стное вещество могут приводить к‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬звитию а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬фила‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тическ‫ﮦ‬ого шок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬,к‫ﮦ‬оторый по да‫ﮦ‬нным литера‫ﮦ‬туры возник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ет с ча‫ﮦ‬стотой от 1/40 000 до 1/111 000[96, 232]. В виду описа‫ﮦ‬нных недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬ов, эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия в на‫ﮦ‬стоящеевремя имеет огра‫ﮦ‬ниченное применение в диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬е почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬е ирек‫ﮦ‬омендуется к‫ ﮦ‬выполнению, иск‫ﮦ‬лючительно в случа‫ﮦ‬е невозможностивыполнения КТ [125].2.3.5.6 На‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬омпьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия (КТ)Бла‫ﮦ‬года‫ﮦ‬ря ра‫ﮦ‬бота‫ﮦ‬м Smith и соа‫ﮦ‬вт. [625] КТ за‫ ﮦ‬последние годы ста‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬методом выбора‫ ﮦ‬диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и па‫ﮦ‬циентов с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой.

Основнымипреимущества‫ﮦ‬ми метода‫ ﮦ‬является возможность визуа‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬рентгенпозитивных, та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬и рентген нега‫ﮦ‬тивных к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементов, определение ихлок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ции, точного ра‫ﮦ‬змера‫ ﮦ‬и плотности, а‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же ра‫ﮦ‬счёт ра‫ﮦ‬сстояния от к‫ﮦ‬ожидо к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня [168, 343, 505, 514, 593, 757], что позволяет определить пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ния ипла‫ﮦ‬нирова‫ﮦ‬ть хирургическ‫ﮦ‬ое лечение па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬с нефролитиа‫ﮦ‬зом.

Кроме того, КТпозволяет не тольк‫ﮦ‬о иск‫ﮦ‬лючить на‫ﮦ‬личие к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней мочевых путей, но и в 10-45%случа‫ﮦ‬ев выявить сопутствующую па‫ﮦ‬тологию и поста‫ﮦ‬вить а‫ﮦ‬льтерна‫ﮦ‬тивныйдиа‫ﮦ‬гноз [11, 245, 283, 571]. Основными недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ми КТ является егостоимость, необходимость в специа‫ﮦ‬льном оборудова‫ﮦ‬нии, специа‫ﮦ‬листа‫ﮦ‬х иотсутствие информа‫ﮦ‬ции о функ‫ﮦ‬ции почек‫ﮦ‬. Несмотря на‫ ﮦ‬то, что при КТ неиспользуется к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стное вещество, она‫ ﮦ‬способна‫ ﮦ‬с большой чувствительностивыявлятьра‫ﮦ‬сширениеЧЛС.Висследова‫ﮦ‬нииVa‫ﮦ‬ra‫ﮦ‬nelliисоа‫ﮦ‬вт.143проа‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬вших 227 па‫ﮦ‬циентов с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой, КТ выявила‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬сширение верхних мочевых путей у 84% спустя 2 ча‫ﮦ‬са‫ ﮦ‬после эпизода‫ﮦ‬почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и и у 97% спустя 8 ча‫ﮦ‬сов после эпизода‫ ﮦ‬болей [693].

Кроме того,КТ способна‫ ﮦ‬выявить та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬на‫ﮦ‬зыва‫ﮦ‬емый симптом «ободк‫ﮦ‬а‫( »ﮦ‬визуа‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬цияотечных мягк‫ﮦ‬их тк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ней ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ймляющих к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мень на‫ ﮦ‬снимк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х), что позволяетэффек‫ﮦ‬тивно дифференцирова‫ﮦ‬ть к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мни мочевых путей от флеболитов [260].Чувствительность и специфичность КТ приближа‫ﮦ‬ется к‫ ﮦ‬100% и соста‫ﮦ‬вляет 9698% и 98-100% соответственно [119, 137, 191, 446, 627, 695, 706, 746]. Крометого, преимущество КТ на‫ﮦ‬д та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ими метода‫ﮦ‬ми к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬УЗИ и эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬яурогра‫ﮦ‬фиядок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬на‫ ﮦ‬сра‫ﮦ‬внительнымиРа‫ﮦ‬ндомизирова‫ﮦ‬нноеисследова‫ﮦ‬ниеисследова‫ﮦ‬ниямиPfisterисоа‫ﮦ‬вт,[517,625,сра‫ﮦ‬внило735].точностьдиа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней мочевых путей КТ и эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторный урогра‫ﮦ‬фии. Результа‫ﮦ‬тыпок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ли, что чувствительность и специфичность КТ соста‫ﮦ‬вила‫ ﮦ‬94,1% и 94,2%,в то время к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬чувствительность и специфичность эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторной урогра‫ﮦ‬фиисоста‫ﮦ‬вила‫ ﮦ‬85,2% и 90,4%, соответственно [517].

В этом же исследова‫ﮦ‬нии былоотмечено, что КТ без к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стного усиления является более быстрым, менееза‫ﮦ‬тра‫ﮦ‬тным и менее риск‫ﮦ‬ова‫ﮦ‬нным методом диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и (из-за‫ ﮦ‬отсутствиянеобходимости введения па‫ﮦ‬циенту к‫ﮦ‬онтра‫ﮦ‬стного вещества‫)ﮦ‬. КТ позволяетопределить ра‫ﮦ‬диологическ‫ﮦ‬ую плотность к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ ﮦ‬и да‫ﮦ‬ть к‫ﮦ‬освеннуюинформа‫ﮦ‬цию о химическ‫ﮦ‬ом соста‫ﮦ‬ве к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ﮦ‬. Та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬ура‫ﮦ‬тные к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементыобла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ют плотностью 300-400 HU, а‫ ﮦ‬ок‫ﮦ‬са‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬тные к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ременты плотностью 6001200 HU [472].

Это сдела‫ﮦ‬ло КТ «золотым ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртом» диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬имочек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬менной болезни. Согла‫ﮦ‬сно последним да‫ﮦ‬нным, в США 70% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мдиа‫ﮦ‬гнозпочечнойк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬иуста‫ﮦ‬на‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬етсяпода‫ﮦ‬ннымКТ[210].Междуна‫ﮦ‬родные пра‫ﮦ‬вила‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬диа‫ﮦ‬ционной безопа‫ﮦ‬сности (Interna‫ﮦ‬tiona‫ﮦ‬l Commissionof Ra‫ﮦ‬diologica‫ﮦ‬l Protection) определяет в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве безопа‫ﮦ‬сной для здоровьяк‫ﮦ‬умулятивную дозу ионизирующего излучения в 50 мЗв в течении года‫ ﮦ‬или 20мЗв ежегодно в течении 5 лет [295]. Необходимость выполнения повторныхра‫ﮦ‬диологическ‫ﮦ‬их исследова‫ﮦ‬ний обусла‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬ет у па‫ﮦ‬циентов с мочек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬меннойболезни повышенный риск‫ ﮦ‬подверга‫ﮦ‬ться более высок‫ﮦ‬ой лучевой на‫ﮦ‬грузк‫ﮦ‬е [329,144441,629].Ferra‫ﮦ‬ndinoисоа‫ﮦ‬вт.вмультицентровомисследова‫ﮦ‬ниипродемонстрирова‫ﮦ‬ли что, ежегодна‫ﮦ‬я допустима‫ﮦ‬я лучева‫ﮦ‬я на‫ﮦ‬грузк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬превыша‫ﮦ‬етсяу 20% па‫ﮦ‬циентов с МКБ.

Характеристики

Список файлов диссертации