Диссертация (1155063), страница 5
Текст из файла (страница 5)
разработала «Руководящие принципы хирургического лечения острого панкреатита». Согласно второму принципу из предложенных одиннадцати, «профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия уменьшает час-26тоту инфекционных осложнений у пациентов с некротизирующим острымпанкреатитом, подтвержденным компьютерной томографией, но может неувеличивать выживаемость».В 2004 г. состоялась Международная согласительная конференция, в которой приняли участие представители Американского торакального общества (АТS), Европейского респираторного общества (ЕRS), Европейскогообщества интенсивной терапии (ЕSIСМ), Общества критической медицины(SССМ) и Французского реаниматологического общества (SRLF). Цельюконференции была разработка рекомендаций по лечению пациентов с тяжелым ОП, находящихся в критическом состоянии и госпитализированных вотделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Новые рекомендациисоставлены на основании доказательных данных. В согласовании рекомендаций приняли участие 10 ведущих экспертов – специалистов в области хирургии, фармакотерапии и медицины критических состояний. Они отметили, чтопрофилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано.Антибиотики назначаются при панкреонекрозе при ряде показаний,включающих, в числе прочих, случаи после оперативного вмешательства поповоду инфицированного панкреонекроза для предотвращения персистенциисистемного сепсиса, а также некроз ПЖ, который охватывает более 50% ееплощади [11, 142].«Кроме того, причинами возникновения инфицированного панкреонекроза и панкреатогенного абсцесса могут быть синегнойная палочка,ацинетобактер, анаэробы и фунгальная инфекция.
Указанные поражения часто наблюдаются после назначения АБП с целью антибиотикопрофилактики.Длительная АБТ также приводит к изменению микробного пейзажа инфицированной ткани ПЖ и парапанкреатических тканей – от мономикробной играмотрицательной микрофлоры до преобладания полимикробной инфекциис увеличением грамположительных штаммов (энтерококков, стафилококков)и грибковой инфекции» [24, 171].27«Антимикробное лечение ОП должно быть трехэтапным. Первый этап –максимально раннее (эмпирическое) начало лечения наиболее эффективнымиантибиотиками или их комбинацией в зависимости от тяжести состояния пациента, локализации инфекции и предполагаемых возбудителей.
При тяжелом состоянии больного, нозокомиальном инфицировании и т.д. целесообразно использовать такие препараты, как карбапенемы, цефалоспорины IVпоколения, фторхинолоны. Второй этап – первая коррекция терапии спустя18–36 ч на основании этиотропных лабораторных данных (при наличии видавозбудителя). Третий этап – повторная коррекция на 3–4-й день после получения данных о чувствительности флоры к антибиотикам [86].Если на 5–7-й день у больных не наблюдается существенного клинического улучшения, рассматривают два варианта действий: при неадекватностиАБТ – замена антибиотика и необходимость хирургического вмешательства(традиционного или мини-инвазивного). После получения окончательных результатов микробиологического исследования и оценки клинической эффективности эмпирического или этиотропного лечения необходимо перейти крациональной терапии – выбрать препарат более узкого спектра действия,заменить комбинированную терапию на монотерапию или дополнить используемую комбинацию средств нужным препаратом.При назначении антибиотиков не следует забывать об их антагонизме.Антагонистическое взаимодействие объясняется механизмом действия намикробную клетку.
Бета-лактамы, ванкомицин действуют на микроорганизмы только во время митоза, поэтому одновременное назначение бактериостатиков, нарушающих деление микробных клеток, может лишить бактерицидные антибиотики субстрата, на который направлено их действие» [115]. Оптимальной является комбинация бактерицидных АБП.Выделение препаратов с бактерицидным и бактериостатическим эффектами имеет большое практическое значение при лечении инфекций у пациентов с ОП, у которых нарушение иммунитета не вызывает сомнений. Это связано с тем, что приостановление размножения микроорганизмов бактерио-28статическими антибиотиками и их элиминация оказываются вполне достаточными только при активной макрофагальной системе.
Следовательно, бактерицидные средства являются препаратами выбора при лечении ОП.В лечении пациентов группы высокого риска «рекомендуется использовать режимы АБТ, включающие препараты, активные в отношении большинства грамположительных аэробов и факультативных анаэробов. К ним относятся ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины, карбапенемы,цефалоспорины ІІІ и ІV поколений + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол» [149].Факторы риска, связанные с особенностями течения заболевания и проводимым лечением, в том числе нозокомиальный характер инфекции, присутствие в качестве возбудителей резистентных микроорганизмов, невозможность адекватного контроля очага инфекции, ассоциируются с неудовлетворительными результатами терапии и неблагоприятными исходами.Факторами риска летального исхода и неэффективности терапии приинтраабдоминальных инфекциях являются:– пожилой возраст пациентов;– нарушения режима питания;– низкая концентрация альбуминов в сыворотке крови;– сопутствующие заболевания [163].Весьма важна при выборе антибиотика его способность проникать в инфицированный орган-мишень и создавать в нем концентрации, достаточныедля бактерицидного действия.
При выборе данных средств необходимо учитывать степень их проникновения в ткань ПЖ. «Карбапенемы обладаютнаилучшей способностью проникать в ткань ПЖ, создавая в ней бактерицидную концентрацию. Достаточно высокую степень проникновения имеют цефалоспорины ІІІ и ІV поколений, фторхинолоны, метронидазол» [83].Лечение панкреонекроза проводится только в условиях стационара приобязательном назначении антибиотикотерапии. АБП, как и все остальные,приобретаются для стационара за счет бюджетных средств.
В каждом субъ-29екте Российской Федерации сформирована система организации лекарственного обеспечения стационарных больных, имеющая региональные особенности.1.3. Организация лекарственного обеспечения медицинских учрежденийв Республике ТатарстанВ Республике Татарстан лекарственное обеспечение стационаров возложено на государственное унитарное предприятие «Медицинская техника ифармация Татарстана» (ГУП «Таттехмедфарм»), которое является единственным поставщиком (исполнителем) для осуществления полномочий пообеспечению медицинских организаций в регионе.В общих расходах на здравоохранение доля затрат на лекарственноеобеспечение составляет не более 20%, и следовательно, эффективность работы медицинских учреждений зависит от рационального использования выделенных средств.Согласно данным отдела формирования государственного заказа за рядлет (2011–2016), уровень финансирования ГУП «Таттехмедфарм» по статье«медикаменты» вырос с 2011 по 2015 г.
почти вдвое (рисунок 5).40003 460,83500300025002 270,92 501,72 685,36201220132 853,042000150010005000201120142015Рисунок 5 – Динамика финансирования медицинских организаций по статье«медикаменты» из бюджета РТ (тыс. руб.)30ГУП «Таттехмедфарм» обеспечивает медикаментами свыше 203 медицинских организаций республики.
Ежегодно для обеспечения стационаров иаптек со склада предприятия отгружается более 50 млн упаковок медикаментов.Более того, ГУП «Таттехмедфарм» оказывает лекарственную помощьльготным категориям граждан федерального уровня ответственности, а такжеобеспечивает их медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания. Кроме того, осуществляет безвозмездное лекарственное обеспечение льготных категорий граждан регионального уровня ответственности и обеспечение медицинских учреждений МЗ РТ по статье«медикаменты». ГУП «Таттехмедфарм» осуществляет закупку, хранение, доставку и отпуск лекарственных средств, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, средств для дезинфекции, иммунобиологических препаратов.При осуществлении закупок и оказании услуг ГУП «Таттехмедфарм»руководствуется нормами Федерального закона от 18.07.2011 № 223-ФЗ«О закупках товаров, работ и услуг отдельными видами юридических лиц»[107].
Сформирован определенный алгоритм организации закупки лекарственных препаратов для медицинских организаций (рисунок 6).Заявки медицинских организаций формируются в установленном порядке, согласно которому у ЛПУ есть право выбора препарата по международному непатентованному наименованию из номенклатуры ГУП «Таттехмедфарм». При формировании заявки ЛПУ руководствуется потребностью впрепаратах, необходимых в каждом конкретном отделении. После чего составляется заявка, консолидированная по отделениям ЛПУ. Государственным унитарным предприятием разработан специальный электронный кабинет, где может быть подана заявка от ЛПУ. При этом ЛПУ предоставляетсявыбор препарата по МНН, также должны быть указаны лекарственная форма,дозировка и форма выпуска товара, количество товара и цена.31Рисунок 6 – Алгоритм организации закупки лекарственных препаратовдля медицинских организаций32Цены могут быть фиксированными, с учетом среднерыночных ценовыхпредложений и цен «Государственного реестра предельных отпускных ценпроизводителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов».
Цены такжемогут устанавливаться в автоматическом порядке, на основе данных последнего поступления или самостоятельно (с учетом цен производителя). В случае выявления значительного превышения цен закупки медицинскимиучреждениями лекарственных средств и изделий медицинского назначенияМинистерство здравоохранения Республики Татарстан принимает соответствующие меры, информация о выявленных нарушениях и принятых мерахнаправляется в Республиканскую больничную кассу в срок до 22-го числамесяца, следующего за отчетным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
