Диссертация (1154919), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Из13данной группы препаратов практическое использование нашли кортикостероиды втерапии аутоиммунного и алкогольного гепатита и интерферон α в лечениивирусных заболеваний печени. Они замедляют развитие фиброза опосредованно –черезснижениеактивностинекровоспалительныхпроцессов.Также,вэксперименте на животных, описан прямой антифибротический эффект уинтерферона αпри невирусном поражении печени [79]. Ко второй группеотносится - блокаторы рецепторов трансформирующего фактор роста-β1 иэндотелина (однако они не нашли применения в практике), ингибиторы иблокаторырецепторовангиотензинпревращающегофермента,атакжепентоксифиллин – ингибитор фактора некроза опухоли α. Перечисленныепрепаратыширокоиспользуютсявклиническойпрактике,нонесантифибротической целью.
Препараты третьей группы находяться в стадииэкспериментальных исследований. К четвертой группе относятся –витамин Е,силимарин, фосфатидилхолин, урсодезоксихолевая кислота, глицирризиноваякислота.Продолжительность терапии фиброза зависит от нескольких факторов:возможностьпрекращениядействияповреждающегофактора,времявосстановления клеток печени и время разрушения накопленного внеклеточногоматрикса.Известно, что прогрессирование фиброза может различаться у разныхпациентов [194, 6], а также изменяться с течением времени.
Процесспрогрессирования от фиброза к циррозу является гетерогенным. На него влияютразличные факторы, которые можно разделить на факторы хозяина и внешниефакторы.Кфакторамхозяинаотносятсяпол,генетическиефакторы,иммуносупрессия, раса, ожирение и т.д. К внешним – алкоголь, вирусный гепатит,болезни накопления. Лечение заболеваний печени (противовирусная терапиявирусных гепатитов, прием урсодезоксихолевой кислоты при неалкогольнойжировой болезни печени, кровопускание при гемохроматозе) может приводить крегрессу фиброза. Скорость развития фиброза может значительно различаться вразных группах пациентов.
На рис.1 показаны 3 варианта развития фиброза у14пациентов с вирусным гепатитом С в зависимости от продолжительностиинфекции [43], возраста на момент начала воздействия этиологического фактора,полаиколичестваупотребленияалкоголя,наличиеожирения.Так,предполагаемое время развития цирроза колеблется от 13 лет у мужчин,инфицированных после 40 лет и потребляющих более 50 г алкоголя в день, до 42лет у женщин, инфицированных до 40 лет и не потребляющих алкоголь.
Этирасчеты были основаны на допущении, что развитие цирроза линейно, однако этоутверждение не является верным. Например, переход от стадии 1 к стадии 2фиброза может быть значительно дольше, чем развитие от стадии 3 к 4. Болеетого, развитие фиброза может иметь прерывистый характер и ускоряться свозрастом, в частности, после 50 лет. Наконец, фиброз может оставатьсястабильным и не прогрессировать на протяжении десятилетий, а у некоторыхпациентов может даже спонтанно регрессировать [38].Если рассматривать алкогольное поражение печени, то в первую очередь напрогресс фиброза влияет продолжение употребления алкоголя и повторныеэпизоды острого алкогольного гепатита.
Повторяющиеся эпизоды острогоалкогольного гепатита в два раза ухудшают их жизненный прогноз [43]. Такженельзя забывать о сопутствующем инфицировании вирусами гепатита В, С, D.Пациенты с вирусом гепатита С являются теми пациентами, на основаниикоторых на сегодняшний день накоплено наибольшее количество доказательств,говорящих о возможности обратного развития фиброза печени. В том числе и настадии выраженного фиброза печени – на стадии ЦП.Предлагаются различные прогностические шкалы для оценки прогноза,например формула, разработанная для пациентов с гепатитом С:METAVIR (0-4)/продолжительность инфекции = год по шкале METAVIR.В одномоментных исследованиях с использованием математических моделей[195], проведенных на большом количестве пациентов, у которых первый раз былавзята биопсия печени, средний уровень прогрессии фиброза при хроническомвирусном гепатите С составил 0,13 баллов в год по шкале METAVIR. Исходя изэтих данных, можно предположить, что у среднего пациента цирроз печени15разовьется примерно через 30 лет (Рис.
1). У пациентов с хроническим гепатитомС показано, что возраст инфицирования является одним из доказанных факторов,влияющих на скорость развития фиброза [48].Рис. 1. Динамика прогрессирования фиброза (T. Poynard, 2007)Кроме того, к факторам прогрессирования фиброза относятся: мужской пол,инсулинорезистентность(индексHOMA-IR>2),ИМТболее28кг/м2,инфицирование в возрасте старше 40 лет, употребление более 50 г алкоголя всутки (в пересчете на этанол).Касаемо инсулинорезистентности в настоящее время обсуждается успешноеназначение метформина к ПВТ у пациентов с индексом HOMA-IR более 2 [68].Бигуаниды не оказывают влияния на секрецию инсулина, увеличиваютпериферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, повышаютутилизацию глюкозы кишечником, а также снижают повышенное содержаниеинсулина в сыворотке крови у больных, страдающих ожирением и сахарнымдиабетом 2 типа [65].Необходимо дальнейшее изучение механизмов быстрого прогрессированиягепатита, сопровождающихся развитием фиброза, цирроза и/или рака печени.161.2 Фиброз печени и алкогольОсновным органом, выполняющим дезинтоксикационную функцию ворганизме человека, является печень.
Около 90 % принятого алкоголяподвергается метаболизму в печени с участием сложных ферментных систем. Вгепатоцитесуществуеттрисистемыметаболизмаэтанола:алкогольдегидрогеназная, располагающаяся в цитоплазме клетки, берет на себяосновную нагрузку (метаболизирует до 80% принятого этанола); микросомальная- в эндоплазматическом ретикулуме (10-15%); каталазная – в пероксисомах.Промежуточным продуктом метаболизма этанола является ацетальдегид, которыйв свою очередь повреждает гепатоцит (рисунок 2). Ацетальдегид, взаимодействуяс белками плазмы и клеточными элементами эндотелия сосудов и тканей,нарушает их структуру и функциональную активность, способен модифицироватьбелки [1], а также стимулирует образование коллагена, что является отправнойточкой в формировании фиброза.Рис.
2. Схема метаболизма алкоголяПри длительном воздействии на печень токсических доз алкоголя происходитнакопление соединительной ткани, и развиваются последовательные стадийфиброза вплоть до цирротической трансформации. Цирроз печени (ЦП)развивается в среднем за 15 лет при систематическом злоупотреблении алкоголем.ЦП развивается у 10% злоупотребляющих алкоголем людей. Повреждение печениразвивается даже при употреблении низких доз алкоголя, т.е.
ниже доз, которыесчитают безопасными в большинстве рекомендаций [29].Алкогольнаяболезньпечени(АБП)являетсяоднимизсамыхраспространенных заболеваний печени, наряду с вирусным поражением [29].17Проблема алкогольной зависимости представляется актуальной не только дляврачей-наркологов, но и для врачей общей практики, терапевтов. В результатевозрастания потребления алкогольных напитков увеличиваются медицинские исоциальныепоследствияпроблем,связанныхсалкоголем.Средилиц,обращающихся за амбулаторной помощью, доля зависимых от алкоголя можетсоставить от 4% до 33%, а среди поступающих в стационары их доля еще больше– от 15% до 61% [2].Алкоголь является второй по частоте причиной развития хроническогодиффузного поражения печени после вирусов гепатита В и С. Алкогольный ЦПразвивается только у 8-10% интенсивно пьющих людей, даже при употребленииалкоголя длительно в высоких дозах [84].Алкогольная болезнь печени относится к алкогольным висцеропатиям,является распространенным заболеванием.
Выявляется у 10–25% мужскогонаселения большинства развитых стран и несколько реже у женщин, многие изкоторых злоупотребляют алкоголем длительное время [67].Только 1/3 пациентов с АБП имеют алкогольную зависимость [34]. Больныехронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) или пристрастием к алкоголюмогут страдать любой стадией АБП до ЦП и цирроз-рака включительно [66].По данным ВОЗ, безопасной дозой этанола принято считать ежедневноеупотребление 30–60 г для мужчин и 20–40 г для женщин, критическим уровнем –60–120 г и 40–80 г соответственно. Однако существует мнение, что безопасныхдоз алкоголя не существует [160].
Наиболее опасен ежедневный прием алкоголя.Умеренным употреблением алкоголя принято считать прием до семи порций(drink) алкоголя в неделю [140]. Вышеуказанные дозы приведены для взрослогонаселения, под которым подразумевается 21 год и старше. У лиц 13–15 летгепатотоксичность алкоголя в 2 раза больше указанной; темпы развития ЦП в 2–3раза быстрее, чем у взрослых; у лиц 15–20 лет гепатотоксичность алкоголя в 1,5раза больше указанной, а темпы развития ЦП в 1,5–2 раза быстрее, чем увзрослых [67]. Алкогольная болезнь печени внесена в Международнуюклассификацию болезней 10 пересмотра (МКБ-10), что позволяет врачам-18терапевтам диагностировать алкогольную природу поражения печени (К70),сердца (I42.6) и других органов без участия наркологов [28].К факторам риска развития алкогольной болезни печени относят плохоепитание, возраст, с которого начинается злоупотребление алкоголем, женскийпол, скорость метаболизма этанола в печени, сопутствующие болезни,профессиональные вредности, генетически обусловленная чувствительность калкоголю и др.
[27]В России изучением поражения печени при алкогольной болезни сприменением гистологического исследования биоптатов печени и сопоставления склинической картиной занимался д.м.н., проф. А.С. Мухин, который подтвердилсвязь жировой дистрофии, острого и хронического стеатогепатита и ЦП супотреблением алкоголя. Он же показал развитие белковой и жировой дистрофиипечени после приема алкоголя и возможности обратного его развития при отказеот алкоголя [28,32].Алкогольная болезнь печени характеризуется тремя формами: жироваядистрофия печени, алкогольный гепатит, ЦП [51,52]. Жировая дистрофияразвивается у 90% регулярно употребляющих алкоголь людей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
