Автореферат (1154820), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При ЧАЭ эти показатели оказалисьпрактически такими же: минимальное время – 80 минут, максимальное время – 230минут, медиана – 105 минут и интерквартильный размах – 95–115 минут.Статистические расчеты подтвердили, что по этому критерию различий междуоперациями не существует: p=0,471. Этот факт, однако, говорит в пользу ПАЭ какболее сложного в техническом отношении вмешательства.12Преимущество ПАЭ перед ЧАЭ было отмечено при анализе такогопоказателя, как объем интраоперационной кровопотери. Этому способствуетпрошивание дорзальных вен капсулы, аппарата «LigaSure».
Важным элементомгемостаза является использование зажимов Allis и Люэр при выделении иэнуклеации узлов гиперплазии. Использование электрохирургических ножниц наэтапе выделения и энуклеации узлов гиперплазии делает этот этап операциипрактически бескровным.Так, при выполнении ПАЭ величина кровопотери имела значения от 50 до1100 мл при ее медиане 250 мл и интерквартильном размахе от 200 до 400 мл. Апри ЧАЭ объем интраоперационной кровопотери имел большие значения:минимальное количество – 70 мл, максимальное количество – 2000 мл, медиана –400 мл и интерквартильный размах – 280–450 мл. Статистический анализ сиспользованием критерия Манна-Уитни показал, что различие между операциямипо объему интраоперационной кровопотери имело значимый характер: p=0,015.Частота трансфузий после ПАЭ составила 2,4%, после ЧАЭ – 14,3%(p<0,0001).
Добиться минимальной кровопотери при ПАЭ удалось за счетанатомичного доступа к ПЖ и лучшей визуализации при выполнении всех этаповоперации, что позволило осуществлять гемостаз под полным визуальнымконтролем, реализуя все возможности электрохирургического оборудования.Использование аппарата «LigaSure» при модифицированной технике ПАЭизбавило от необходимости прошивания краев разреза капсулы ПЖ, аиспользование биполярных ножниц при энуклеации узлов гиперплазии ПЖодновременно обеспечивало и функцию гемостаза.
Эти обстоятельства привели нетолько к снижению объема кровопотери при данной операции, но и к сокращениювремени выполнения вмешательства. Таким образом, статистически значимойразницы во времени выполнения ПАЭ и ЧАЭ не было отмечено. Как уже былосказано выше, при более сложной технике ПАЭ, данное обстоятельство следуетотнести к преимуществам модифицированной техники.Одним из главных преимуществ ПАЭ является отсутствие необходимостидренирования мочевого пузыря эпицистостомой. Это обусловлено особенностями13доступакузламгиперплазиибезвскрытиястенкимочевогопузыря.Соответственно, сроки дренирования мочевого пузыря при ПАЭ короче иподразумевают использование только уретрального катетера.
У пациентов,перенесших ЧАЭ, и, соответственно, дренирование мочевого пузыря какэпицистостомическимдренажом,такиуретральнымкатетером,срокидренирования мочевого пузыря оценивались по максимальному показателю. Упациентов, перенесших ПАЭ, продолжительность дренирования мочевого пузырясоставляла от 4 до 12 дней при медиане 7 дней и интерквартальном размахе от 7 до8 дней. При выполнении ЧАЭ сроки дренирования мочевого пузыря были больше:минимальное время – 7 дней, максимальное время – 20 дней, медиана – 11 дней иинтерквартильный размах – 10–13 дней.
Сравнение оперативных вмешательств посрокам дренирования мочевого пузыря показало, что указанное различие междуними имеет статистически значимый размер: p<0,0001.Важнымкритериемэффективностилеченияслужитсрокпослеоперационного пребывания пациента в стационаре, который являетсяпроизводнойтяжестиоперативноговмешательстваипослеоперационнойморбидности пациентов. По результатам нашего исследования, при выполнениипациентам модифицированной ПАЭ послеоперационный койко-день составлял от6 до 19 суток, а его медиана – 8 суток и интерквартильный размах – 8–9 суток. ПриЧАЭ минимальный и максимальный сроки послеоперационного пребывания имелизначения 7 и 29 суток соответственно, а медиана койко-дня составляла 14,5 сутоки интерквартильный размах – 12–16 суток.
Различие между операциями попоказателям послеоперационного койко-дня статичтически достоверно (p<0,0001).По частоте интраоперационных и ранних послеоперационных осложненийтакже было выявлено преимущество модифицированной ПАЭ перед ЧАЭ. При ПАЭчастота осложнений составила 10,8%, в то время как при ЧАЭ - 31% (p<0,0001). Кслучаям интра- и послеоперационного кровотечения отнесены все наблюдения, гдеимела место необходимость проведения трансфузий. Структура осложненийотражена в Таблице 2.14Таблица 2 – Интра- и послеоперационные осложненияЧастота осложнения, %(число пациентов)Вид осложненияПАЭЧАЭИнтра- и послеоперационное кровотечение2,4% (2/83)14,3% (6/42)Тампонада мочевого пузыря1,2% (1/83)7,1% (3/42)Послеоперационная лихорадка4,8% (4/83)9,5% (4/42)Расхождение краев послеоперационной раны1,2% (1/83)–Эпидидимит1,2% (1/83)–Общее количество осложнений10,8% (9/83)31,0% (13/42)оиспользованиеПолученныеданныесвидетельствуюттом,чтопредложенных нами приемов при выполнении модифицированной ПАЭ привело клучшим периоперационным результатам практически по всем параметрам посравнению с ЧАЭ.ОценкамассыудаленнойтканиПЖзначимыхразличиймеждуоперативными вмешательствами не выявила (p=0,256).
При ПАЭ медиана массыудаленной аденоматозной ткани ПЖ составляла 88 г (интерквартильный размах –71–107 г), а при ЧАЭ – 93 г (интерквартильный размах – 75–108 г).Эффективность проведенного оперативного лечения оценивали через 1, 3, 6,12, 24 и 60 месяцев после вмешательства по различным параметрам. 5-летниерезультаты оперативного лечения оценены у 75 (90,4%) пациентов после ПАЭ и 38(90,5%) – после ЧАЭ. После обоих вариантов операций отмечено существенноеснижение суммы баллов по шкале IPSS, которое продолжалось до 6 месяцев. Послеэтого срока значимое уменьшение показателя не происходило. За весь периоднаблюдения (60 месяцев) снижение суммы баллов как после ПАЭ, так и после ЧАЭсоставило в среднем 18,4 баллов.
Одновременно со снижением суммарного баллапо шкале IPSS при обоих вариантах оперативного лечения имело место улучшениеQOL, которое носило статистически значимый характер (p<0,0001). Первоезначимое улучшение данного показателя произошло через 1 месяц.
Дальнейшеесущественное повышение QOL было зафиксировано в конце 6 месяца после15операции, после которого показатель QOL оставался постоянно на этом уровне.Снижение индекса QOL за 60 месяцев после ПАЭ составило 4 балла, а после ЧАЭ– 3,5 балла.Применение указанных вариантов оперативного лечения привело кдостоверному снижению уровня сывороточного ПСА через 3 месяца послеоперации (p=0,001). После достижения надира через 3 месяца после операциизначение уровня ПСА оставалась стабильным. За весь анализируемый промежутоквремени уменьшение уровня сывороточного ПСА после ПАЭ достигло в среднем4,1 нг/мл и после ЧАЭ – 3,5 нг/мл (p=0,882).Объем ПЖ, как и в случае измерения уровня ПСА, из-за послеоперационногоотека к концу первого месяца после вмешательства имел значения несколькобольше, чем в более поздние сроки.
За 60-месячный период наблюдения объем ПЖпосле ПАЭ уменьшился относительно базовых показателей в среднем на 97,9 см3,после ЧАЭ – на 105,2 см3 (p<0,001). По абсолютным значениям данного показателяметодики оперативных вмешательств достоверно не различались (p=0,262).Устранение инфравезикальной обструкции в результате операции привело куменьшению объема остаточной мочи до клинически незначимых величин. Завремя послеоперационного наблюдения объем остаточной мочи уменьшился посравнению с базовыми значениями после ПАЭ и ЧАЭ в среднем на 95 мл и 104 млсоответственно (p<0,001).
После каждой операции отмечено значительноеувеличение максимальной скорости мочеиспускания: после ПАЭ она повысилась всреднем на 14,4 мл/с, после ЧАЭ – на 13,9 мл/с (p=0,776). Значение среднейскорости мочеиспускания после ПАЭ повысилось в среднем на 8,5 мл/с, а послеЧАЭ – на 8,3 мл/с (p=0,585).По степени влияния на динамику значений вышеуказанных параметровсравниваемые техники оперативных вмешательств не имели статистическизначимых различий между собой.При оценке результатов оперативного лечения одним из основных критериевего эффективности является показатель частоты поздних осложнений.
По данномуаспекту достоверно лучшие результаты были получены для ПАЭ. При применении16ПАЭ для лечения больных ДГПЖ не было отмечено таких осложнений, какстриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря (Таблица 3).Таблица 3 – Частота поздних послеоперационных осложненийЧастота осложнения, %(число пациентов)Вид осложненияПАЭЧАЭpСтриктура уретры02,6% (1/38)<0,0001Склероз шейки мочевого пузыря05,3% (2/38)<0,0001Безусловно, достижению таких результатов способствовали преимуществамодифицированной техники ПАЭ: предложенный способ диссекции узловгиперплазии с использованием электрохирургических инструментов, адекватнаявизуализация ложа аденомы в процессе энуклеации, сохранение заднейуретральной пластинки, тщательный гемостаз под визуальным контролем.Таким образом, на основе полученных результатов можно сделать вывод, чтомодифицированная техника ПАЭ является более эффективным, доступным ибезопасным методом лечения больных ДГПЖ больших размеров, чем ЧАЭ.Поэтому данный вариант оперативного лечения больных указанной категорииможет быть рекомендован для широкого клинического применения.ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема выбора оптимального метода хирургического лечения ДГПЖбольших размеров до настоящего времени все еще окончательно не решена.
Попрежнемуширокоиспользуемаяметодикачреспузырнойаденомэктомиисопряжена с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений и зачастуюнеудовлетворительнымифункциональнымирезультатами.Малоинвазивныеэндоскопические методики требуют дорогостоящего оборудования и длительнойподготовки специалиста. Описанию же результатов позадилонной аденомэктомиидо настоящего времени посвящено относительно небольшое количество17публикаций. Предложенная нами новая техника ПАЭ существенно повышаетэффективность и безопасность лечения пациентов с ДГПЖ больших размеров.Проведенный сравнительный анализ результатов модифицированной техникиПАЭ и классической ЧАЭ показал очевидные преимущества ПАЭ в достиженииоптимальных результатов хирургического лечения больных с ДГПЖ большихразмеров.Это обстоятельство дает основание рекомендовать предложенный метод кширокому применению в клинической практике.Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
