Автореферат (1154820), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Настоящее исследование проведенона базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения городаМосквы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департаментаздравоохранения г. Москвы» (гл. врач – член-корр. РАН, д.м.н., проф. ШабунинА.В.) – клинической базе кафедры урологии и хирургической андрологииРоссийской медицинской академии непрерывного профессионального образования(РМАНПО) [предыдущее название учреждения до 09.11.2016 г.
– Российскаямедицинская академия последипломного образования (РМАПО)].Проведены комплексное предоперационное обследование, оперативноелечение и послеоперационный мониторинг у 125 пациентов с ДГПЖ с объемом ПЖболее 80 см3 в сочетании с инфравезикальной обструкцией (ИВО), обусловленнойДГПЖ. Критерием исключения служил нейрогенный мочевой пузырь.Пациенты в зависимости от выполненного оперативного вмешательствабыли стратифицированы на 2 группы: 1) основная группа (n = 83), у которых былавыполнена ПАЭ с использованием техники РМАНПО; 2) контрольная группа (n =742), у которых производили ЧАЭ.
Выбор в качестве группы сравнения пациентов,перенесших ЧАЭ, был обусловлен тем, что ЧАЭ остается самой часто выполняемойоткрытой операцией при ДГПЖ в России и за рубежом. В силу этого фактора ЧАЭоставалась ведущим методом лечения ДГПЖ больших размеров и в нашей клиникевплоть до внедрения модифицированной техники ПАЭ. Вследствие чего в нашемисследовании мы сочли возможным и оправданным сравнение модифицированнойтехники ПАЭ только с ЧАЭ, а не с классической техникой ПАЭ.Предоперационное обследование больных ДГПЖ проводили в соответствиис рекомендациями 6-го заседания Международного консультативного комитета позаболеваниям ПЖ (McConell J. et al., 2006).
Жалобы больных изучали сиспользованием Международной системы суммарной оценки заболеваний ПЖ вбаллах (IPSS) (анкету использовали только у пациентов без цистостомы).Пальцевое ректальное исследование выполняли не ранее чем за 14 дней доопределения уровня сывороточного простатического антигена (ПСА) или послевыполнения теста. Определение уровня сывороточного ПСА осуществляли довыполнения физикального исследования органа или не ранее 14 дней послепальпации либо любого другого механического воздействия на ПЖ привыполнении различных диагностических и лечебных манипуляций.Всемпациентампроводилитрансабдоминальноеультразвуковоеисследование (УЗИ).
При этом оценивали форму, размеры, подвижность иструктуру почек, степень расширения чашечно-лоханочной системы, состояниемочеточников, получали информацию об объеме мочевого пузыря, о состоянии егостенок, наличии камней и дивертикулов, характере роста гиперплазированной ПЖ,а также измеряли объем остаточной мочи.
Для повышения точности диагностикизаболеваниядополнительновсемпациентамвыполнялитрансректальноеультразвуковое исследование (ТРУЗИ), в процессе которого изучали форму,размеры, эхоструктуру тканей ПЖ.Для исключения РПЖ при превышении уровня возрастной нормы ПСА и/илиналичииподозрительныхнаРПЖпальпаторныхданныхвыполнялитрансректальную мультифокальную биопсию ПЖ под ультразвуковым наведением8по стандартной методике.Всем пациентам с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием передоперативным вмешательством выполняли урофлоуметрию.Модифицированная техника ПАЭ (техника РМАНПО) включает следующиеосновные этапы.
После установления в мочевой пузырь трехходового уретральногокатетера Фолея №18 или №20 Ch выполняли нижне-срединный разрез на переднейбрюшной стенке над лоном длиной 5-7 см, с помощью которого осуществлялиэкстраперитонеальное послойное обнажение области шейки мочевого пузыря.Послеэтогоосуществлялиудалениежировойклетчаткииперевязкуповерхностных вен в области шейки мочевого пузыря.
Следующим этапом на 2/3расстояния от апекса ПЖ до шейки мочевого пузыря накладывали зажим Allis ипрошивали дорзальный венозный комплекс двумя лигатурами (викрил 2/0). ПослепрошиваниядорзальноговенозногокомплексакапсулуПЖрассекалиэлектроножом между лигатурами до узлов гиперплазии. Далее углы разрезакапсулы ПЖ коагулировали с помощью аппарата «LigaSure».
Данная манипуляцияявляется одним из предложенных нами способов совершенствования техникиПАЭ. Затем капсулу ПЖ рассекали по струпу, образовавшемуся в результатеприменения аппарата «LigaSure». На следующем этапе с помощью наконечникаотсоса и биполярных электроножниц после предварительного наложения зажимаAllis на капсулу в апикальной зоне узлы гиперплазии отделяли от капсулы ПЖ.Отделение гиперплазированных узлов ПЖ с помощью биполярных электроножницбез использования пальцевой диссекции также относится к одной из ключевыхсторон модифицированной нами техники ПАЭ.
После этого с гемостатическойцелью на углы разреза капсулы ПЖ накладывали окончатый зажим Люэра.Следующим этапом выполняли мобилизацию и энуклеацию узлов гиперплазии.Для этого узлы гиперплазии ПЖ удерживали с помощью пулевых щипцов иотделяли узлы гиперплазии от окружающих тканей с помощью биполярныхножниц.
Выделение и удаление узлов гиперплазии без использования пальцевойдиссекции с помощью биполярных ножниц является основным техническимаспектом модифицированной техники ПАЭ, впервые предложенным нами.9В процессе выделения узлов гиперплазии обеспечивали сохранениеуретральной пластинки (вентральной полуокружности простатического отделауретры), а при возможности – сохранение всего простатического отдела уретры.Гемостаз внутренней поверхности хирургической капсулы ПЖ осуществляли спомощью электрокоагуляции или прошиванием нитью викрил 4/0. По достиженииполного гемостаза капсулу ПЖ ушивали непрерывным однорядным швом (викрил2/0-0).
К линии шва на капсуле ПЖ устанавливали силиконовую дренажнуютрубку, которую выводили через контрапертуру на передней брюшной стенке.Последним этапом проводили послойное ушивание раны.Чреспузырную аденомэктомию выполняли по стандартной методике.Нижнесрединным разрезом послойно выделяли переднюю стенку мочевогопузыря. После взятия мочевого пузыря на держалки его вскрывали поперечнымразрезом. После ревизии слизистой мочевого пузыря полуовальным разрезом позадней полуокружности шейки мочевого пузыря обнажали аденому ПЖ.
Затемосуществляли бимануальную энуклеацию аденоматозных узлов. Ложе аденомыушивали кпереди от катетера. Рану мочевого пузыря ушивали двухряднымузловым швом с использованием рассасывающегося материала. Перед ушиваниемвмочевойпузырьустанавливалицистостомическийдренаж.Операциюзаканчивали установлением дренажной трубки в ретциево пространство. Ранупередней брюшной стенки ушивали до дренажей.Морфологическое исследование операционного материала выполняли впатологоанатомическом отделении городской клинической больницы им. С.П.Боткина г.
Москвы (зав. отделением Цыганов С.В.).Изпериоперационныхпоказателейоценивалипродолжительностьоперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, частотутрансфузий, срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером илицистостомическим дренажем, время стационарного лечения (койко-день), частотуинтраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.Послеоперационный мониторинг пациентов включал их обследование через1, 3, 6, 12, 24 и 60 месяцев после вмешательства.
В эти периоды проводили10исследование показателя IPSS, оценку качества жизни (QOL), определениемаксимальной и средней скорости мочи, объема остаточной мочи, объема ПЖ иуровня ПСА. Кроме того, учитывали наличие различных послеоперационныхосложнений: дизурия, недержание мочи, стриктура уретры, склероз шейкимочевого пузыря и др.Положения, выносимые на защиту:1. Использование модифицированной техники ПАЭ у больных с ДГПЖобъемом ПЖ более 80 см3 позволяет достоверно сократить объем кровопотери(медиана объема кровопотери при ЧАЭ - 450 мл, при ПАЭ - 250 мл, p=0,015);снизить частоту трансфузий (после ПАЭ - 2,4%; после ЧАЭ – 14,3%, p<0,0001);сократить сроки и изменить способ дренирования мочевого пузыря (медианадлительности дренирования мочевого пузыря при ЧАЭ 11 дней с использованиемэпицистостомы; при ПАЭ – 7 дней только уретральным катетером, p<0,0001);сократить сроки послеоперационного стационарного лечения пациента (медианапослеоперационного койко-дня при ЧАЭ - 14,5 дней; при ПАЭ – 8 дней, p<0,0001).2.
Модифицированная техника ПАЭ является более безопасным вариантомлечения больных ДГПЖ больших размеров по сравнению с традиционнымиметодиками, что подтверждает снижение частоты интраоперационных и раннихпослеоперационных осложнений в 2,9 раза (31% - ЧАЭ; 10,8% - ПАЭ, p<0,0001).3. Предложенный способ лечения пациентов с ДГПЖ больших размеровобеспечивает достижение лучших функциональных результатов при 60-месячномсроке послеоперационного наблюдения в сравнении с ЧАЭ, что позволяет избежатьтаких осложнений, как стриктура уретры (2,6% при ЧАЭ) и склероз шейкимочевого пузыря (5,3% при ЧАЭ).11ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультатыисследованияиихобсуждение.Предоперационноеобследование продемонстрировало, что сравниваемые группы пациентов не имелидостоверных различий между собой по всем изучаемым параметрам (Таблица 1).Таблица 1 – Сравнение групп по предоперационным показателямМедиана(интерквартильный размах)ПоказательПАЭЧАЭpВозраст, лет68 (63–72)67,5 (64–70)0,749Показатель IPSS, баллы21 (18–24)21 (19–26)0,271Индекс QOL, баллы5 (4–5)4,5 (4–5)0,857Уровень ПСА, нг/мл6,3 (3,7–10,8)5,6 (3,6–9,7)0,703Объем ПЖ, см3110 (92–131)120 (94–150)0,262Объем остаточной мочи, млМаксимальная скоростьмочеиспускания, мл/сСредняя скорость мочеиспускания,мл/с110 (70–130)120 (80–130)0,5137,4 (5,4–9,9)7,3 (5,3–9,7)0,7763,4 (2,2–4,1)3 (2,05–4,15)0,585Следовательно, данные выборки больных можно считать сопоставимыми.Это означает, что оба варианта открытой аденомэктомии были применены вравнозначных условиях, что подтверждает достоверность полученных данных.Исследование показало, что при ПАЭ минимальное время выполненияоперативного вмешательства составляло 80 минут, а максимальное время – 170минут, при этом медиана операционного времени составляла 105 минут иинтерквартильный размах – 100–120 минут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
