Автореферат (1154817), страница 2
Текст из файла (страница 2)
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьив журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России. Полученыпатент РФ на изобретение и патент РФ на полезную модель. Издано одно учебно-методическоепособие.Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописноготекста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка литературы. Иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами. Список литературысодержит 165 источников, из них 48 отечественных и 117 зарубежных.Основное содержание работыМатериалы и методы. Всего за период с 2013 по 2016 годы прооперированы 88пациентов старше 60 лет с переломами тел позвонков на грудном и поясничном уровнях,которые были включены в исследование.
Критерии включения пациентов в группуоперативного лечения: письменное информированное согласие на операцию; наличиеклинической картины (жалобы, анамнез заболевания, характер травмы), соответствующейпереломувгрудопоясничномотделепозвоночника;наличиерентгенологическогоподтверждения: признаки перелома тела позвонка на уровне грудного и поясничного отделовпо данным спондилографии в стандартных прямой и боковой проекциях, компьютернойтомографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ); отсутствие противопоказаний дляоперации со стороны сопутствующих соматических заболеваний.
Распределение пациентов повозрасту (Таблица 1) проведено в соответствие с классификацией Всемирной организацииздравоохранения, согласно которой в старшей возрастной группе выделяются следующиекатегории: пожилой возраст (60 – 74 лет), старческий (75 – 89 лет), долгожители (90 лет истарше).Таблица 1 – Возрастной и гендерный состав пациентовВозрастПолПациентыN%%760 – 7475 – 8990 и болееВсегоМуж.1921,6Жен.4348,9Муж.66,8Жен.1820,4Муж.00Жен.22,3Муж.2528,4Жен.6371,6Большинство пациентов, включенных в исследование, это лица женского пола – 63человека (71,6%). Средний возраст пациентов составил 70,2±9,17 лет. Среди причин переломовпозвонков основное место занимают низкоэнергетические травмы, которые были получены припадении с высоты роста (35,2%), значительная часть пациентов не отмечает эпизода травмы(25,0%).
У 88 прооперированных пациента наблюдались переломы 129 позвонков. Чаще всегонаблюдались переломы тела одного позвонка – в 69,3% случаев (61 пациент). Наблюдался пикчастоты переломов на уровне грудопоясничного перехода (Рисунок 1), что связано сбиомеханическими особенностями этого отдела [Wood K.B., 2014].Рисунок 1 – Локализация переломов тел позвонков8Нами использована классификация Magerl AO/ASIF [Magerl F, 1994]. В исследованиинаблюдались пациенты с переломами типа А, В1 и В2. Распределение переломов по типамотражено на диаграмме (Рисунок 2). Пациенты с переломами типа C исключались изисследования.10; 8%6; 5%14; 11%11; 8%А188; 68%А2А3В1В2Рисунок 2 – Классификация повреждений позвонков у наблюдаемых пациентов.Всех пациентов при осмотре опрашивали, выясняли жалобы, особенности болевогосиндрома, анамнез заболевания.
Выполнялся сбор анамнеза жизни, выявлялись сопутствующиезаболевания и факторы риска остеопороза. Всем пациентам выполнялись стандартныерентгенограммы поврежденных сегментов в 2 проекциях – передне-задней и боковой. Посагиттальным снимкам оценивали величину локальной кифотической деформации по методуКобба. Для получения более полной картины повреждения, предоперационного планированиявсе пациенты исследованы при помощи КТ на 160-срезовом мультиспиральном томографеToshiba Aquilion Prime с возможностью 3-D реконструкции и функцией автоматическогоконтроля экспозиции. Для оценки качества костной ткани использованы косвенные методы.Оценивали степень снижения плотности костной ткани по данным стандартных рентгенограммc использованием косвенных методов Saville и Jikei.
Для объективизации оценки плотностикостной ткани в условиях отсутствия денситометра и количественной КТ применялся методоценки коэффициента аттенуации, выраженного в единицах Хаунсфилда (Hounsfield Unit - HU).Для оценки функционального статуса до и после операции использован опросник Освестри[Roland M, 2000; Fritz J.M., 2001; Черепанов Е.А., 2009]. Выраженность боли у пациентовоценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценивалась удовлетворенностьпациентов после проведенного лечения.
Полученные данные проанализированы с применениемпакета прикладных программ Windows Excel 2003, Statistica 10,0 (компания StatSoft). Прираспределениисовокупностей,отличномотнормального,применялисьметоды9непараметрического анализа. При анализе несвязанных выборок применялся U-критерийМанна-Уитни, при анализе парных выборок – Т-критерий Уилкоксона.
При анализе частотыисходов в зависимости от выполняемой методики (таблицы сопряженности) применялсякритерий хи-квадрат Пирсона. Различия рассматривались как статистически достоверные при рменее 0,05 [Гржибовский А.М., 2008; Гланц С., 1999; Мухаматзанова М.Ш., 2009].Хирургические методы: При переломах тел позвонков в грудопоясничном отделепозвоночниканамипроводились3вертебропластика/кифопластика,минимальноминимальноТПФ(ТПФ),инвазивнаясгруппыинвазивнаяопераций:транскутаннаятранспедикулярнаяаугментациейвинтовфиксацияцементоми/иливертебропластикой/кифопластикой тела сломанного позвонка.
Целями хирургическоголечения были коррекция компрессионной и клиновидной деформации, стабильная фиксацияпозвоночника, предотвращение риска миграции металлофиксаторов, ранняя безболезненнаяактивизация пациентов, восстановление уровня физической активности пациентов.
При этомключевым является предоперационное планирование и дообследование пациентов старшейвозрастной группы, состояние которых было отягощено сопутствующими заболеваниями в100% случаев и снижением плотности костной ткани в 88,6% случаев (78 из 88 пациентов) поданным косвенных рентгенологических признаков и по данным КТ.Вертебропластика и кифопластика выполнялась по стандартной методике – черездорсальные перкутанные доступы под контролем ЭОП в 2 проекциях, при кифопластике дляконтроля расправления баллона применялся Йогексол.
Показаниями для выполнениятранскутанной вертебропластики у пожилых, соматически отягощенных пациентов былипереломы тел позвонков на грудопоясничном уровне типа А1 на фоне снижения плотностикостной ткани, с сохранением целостности задней стенки позвонка, компрессионнойдеформацией до 50%, кифотической деформацией до 15°.
Транскутанная кифопластика уданной категории пациентов показана при переломах А1 и взрывных переломах А3 с индексомкомпрессионной деформации до 50%, кифотической деформации до 25°. При локальнойкифотической деформации более 15° применялась малоинвазивная транспедикулярнаяфиксация – изолированная или в сочетании с вертебропластикой. Показанием дляизолированной минимально инвазивной ТПФ служили переломы типа А и В, с индексомдеформации более 50%, у относительно здоровых активных пациентах.
Важным критериемвозможности использования изолированной минимально инвазивной ТПФ является нормальнаяплотность костной ткани (0 ст. по Jikei, 0 ст. по Saville, коэффициент аттенуации губчатоговещества более 100 HU по данным КТ), отсутствие факторов риска остеопороза в анамнезе. Упациентов старше 60 лет со сниженной плотностью кости (степень снижения плотности10костной ткани 0,5 - 2 по Jikei, 1-2 ст. по Saville, плотность костной ткани по данным КТ менее100 HU) и наличием факторов риска остеопороза в анамнезе рекомендуется в дополнение кминимально инвазивной ТПФ использовать аугментацию цементом тела сломанного позвонкаи/или винтов. Вертебропластика тела сломанного позвонка усиливает поддержку переднейколонны, а создание цементной мантии вокруг винтов увеличивает их сопротивлениевырывающему эффекты, повышая стабильность фиксации [Dodwad S.N., 2013].
Аугментациявинтов осуществлялась путем предварительной вертебропластики тела смежных позвонков ивведения винтов в еще не затвердевший цемент, либо при создании цементной мании вокругвинтов через перфоративные отверстия в области резьбовой части. Группы пациентов иоперативных пособий представлены в Таблице 2.Таблица 2 – Группы пациентов, которые прооперированы с использованием различныхминимально инвазивных хирургических методовМетод хирургического леченияКоличествопациентов%Вертебропластика/кифопластика тела позвонка (Группа 1)5663,6Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация (Группа 2)1011,4Комбинированная методика: ТПФ + аугментация тела позвонка 22и/или винтов (Группа 3)25,0Всего100Для88усовершенствованияметодикивыполненияТПФпредложенамодификацияперкутанной техники установки транспедикулярных винтов, получен патент на изобретение РФ«Способтранскутаннойтранспедикуярнойфиксациипозвоночника»(ПатентРФнаизобретение № 2577457).
Предлагается изменить порядок действий при определенииориентировивведениипаравертебральногодоступавинтов,киглыДжамшидидугоотростчатымвводятсясуставамподпослевыполненияпрямымвизуальным,пальпаторным и флуороскопическим контролем точки входа. Данный способ применялся намив 12 случаях (48 винтов), позволил сократить время установки каждого винта, уменьшитьлучевую нагрузку (снизить количество снимков электронно-оптическим преобразователем),сократить время операции. Также предложено устройство «Ранорасширитель-направитель дляпроведения винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника», (патент на полезнуюмодель РФ № 160495).
Ранорасширитель содержит рукоять и прямоугольную дистальную11часть, которая плавно суживается и завершается полулунной вырезкой (Рисунок 3). В местеперехода рукояти в дистальную часть установлен полукруглый направитель диаметром 10 мм.Таким образом, применение устройства ранорасширителя-направителя позволяет точнопровести резьбовые транспедикулярные винты в ножки дуги позвонка, что предотвращаетмальпозицию транспедикулярного винта в медиальном, латеральном, каудальном иликраниальном направлении.Рисунок 3.
Расширенная дистальная часть в анфас: 1 рукоять, 2 дистальная часть, 3направитель, 4 завершение с полулунной вырезкой на концеЦельюпроводимойвосстановлениеуровнясхемыпослеоперационногофизическойисоциальнойлеченияактивностибылопожилыхполноценноепациентов,перенесших перелом в грудопоясничном отделе позвоночника. В послеоперационном периодепациентам рекомендовалась ранняя активизация, занятия ЛФК с целью укрепления мышцразгибателей по системе упражнений Гориневской-Древинг [Виссарионов С.В., 2014],обеспечивающих изометричное напряжение мышц спины в течение не менее 6 месяцев послеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
