Автореферат (1154775), страница 4
Текст из файла (страница 4)
4).120,0%100,0%80,0%7,2%14,2%46,1%46,2%14,2%60,0%40,0%15,5%СКФ>90 мл/минСКФ 60-90 мл/мин78,6%*20,0%СКФ<60 мл/мин38,4%39,6%0,9>ЛПИ<0,99ЛПИ>1,00,0%ЛПИ<0,9Примечание: * p<0.05 – достоверность различий по сравнению с ЛПИ 1-1,3, χ2=10,3Рисунок 4. Взаимосвязь снижения ЛПИ с функцией почек у пациентов с АГ и СД 2 типаВыявлены достоверные корреляции ЛПИ с уровнем СКФ (r=0,25), СЛСИ (r=-0,22),ОХС (r=-0,25). Многофакторный регрессионный анализ показал, что СКФ являетсядостоверным предиктором снижения ЛПИ (β=0,4, р=0,007).Характеристика феномена утраты градиента жесткости между аортой иплечевой артериейЧастота утраты градиента жесткости в группе пациентов с СД 2 типа составила93% (в среднем 1,2±0,9), в группе контроля – 19% (в среднем – 0,9±0,1), χ2 = 59,5,р<0,001. У пациентов с СРПВ<10 м/с частота утраты градиента жесткости в группе с СДтакже была достоверно выше (70% против 9%, χ2 = 37,1, р<0,05).
Пациенты сутраченным градиентом жесткости характеризовались большей длительностью СД ихудшей функцией почек (табл. 8)Таблица 8Характеристика пациентов с учетом градиента жесткостиПараметрГрадиент жесткости < 1Градиент жесткости ≥114Возраст, лет, M±SDСосудистый возраст, лет, M±SDДлительность СД, Ме (IQR)Креатинин, мкмоль/л, M±SD(n=21)(n=59)59,1±13,660,3±143 (0,6-9)91,3±22,165,2±10,7*71,3±10,4*10 (2-15)*96,8±21,1*69,6±2062,3±18,3*СКФCKD EPI, мл/мин/1.73 м2, M±SDПримечание: * p<0.05 – достоверность различий по сравнению с градиентом жесткости <1СпецифичностьОбнаружены достоверные ассоциации градиента жесткости с возрастом (r=0,4),сосудистым возрастом (r=0,4), СЛСИ (r=0,4), длительностью СД (r=0,3), уровнемкреатинина (r=0,2) и СКФ (r=-0,2), p<0,05 для всех. Многофакторный регрессионныйанализ продемонстрировал, что предикторами утраты градиента жесткости являлисьтолько возраст (β=0,4, р=0,0002), СЛСИ (β=0,3, р=0,01) и длительность СД (β=0,3,р=0,004).
Проведенный ROC-анализ показал, что наличие сахарного диабета являетсяранним чувствительным (98%) и специфичным (58%) фактором утраты градиентажесткости (AUC 0,849) (рис.5).ЧувствительностьРисунок 4. Результаты ROC- анализа для феномена утраты градиента жесткости упациентов с СД.Изучение эффектов АЗМ на показатели СМАД в плечевой артерии и аорте икомплекс характеристик жесткости артериального русла (n=30)При анализе исходной АГТ установлено, что наиболее часто применяемымиблокаторами РААС были иАПФ (76%). В качестве второго компонента чаще всегоиспользовались ТД (57%).
Среди иАПФ наиболее часто принимаемым препаратомявлялся эналаприл (78%), среди БРА – лозартан (66%) (рис.5). Через 12 недель терапии25 пациентов (83%) достигли целевого периферического АД<140/85 мм рт.ст. У 5-тиоставшихся пациентов отмечалось значительное снижение периферического АД посравнению с исходным уровнем. Увеличение дозы АЗМ до 80 мг на 6-ой неделепотребовалось 11 (37%) пациентам. Таким образом, к 12 неделе терапии 63% пациентадостигли целевого АД на дозе АЗМ 40 мг, 20% - на дозе 80 мг, а 17% не достиглицелевого АД.
Распределение пациентов по фенотипам центрального АД до и посленазначения АЗМ представлено на рисунке 6.15Предшествующая антигипертензивная терапияДругая терапияБлокаторы РААСББ13%БРА24%Другие иАПФ5%ТД57%БКК30%иАПФ76%Другие БРА8%Периндоприл17%Валсартан26%Лозартан66%Эналаприл78%Распределение пациентов по фенотипамцентральногоисходнойАД до иАГТпосленазначенияРисунок 5.
Характеристикау пациентовс АГАЗМи СД 2 типа (n=30)Старостина Е.С. 2017АД 110-129/80-89 мм рт.ст.АД ≥130/≥90 мм рт.ст.6,7%6,6%АД <110/<80 мм рт.ст.ОптимальноеАДПредгипертонияАГ26,7%66,7%93,3%АД ≥130/≥90 мм рт.ст.АД 110-129/80-89 мм рт.ст.Рисунок 6. Распределение пациентов по фенотипам центрального АД до и посленазначения АЗМСтаростина Е.С. 2017Добавление АЗМ привело к достоверному снижению как периферического, так ицентрального клинического и суточного АД и ПД (рис.7 и 8).
Нормализация дневногоАД (<135/85 мм рт.ст.) отмечена у 27 (90%) пациентов, ночного АД (<120/70 мм рт.ст.) –у 22 (73%) пациентов, среднесуточного АД (<130/80 мм рт.ст.) – у 28 (93%) пациентов.Улучшение параметров СМАД привело к нормализации суточного индекса у рядапациентов: доля дипперов увеличилась с 27 до 40%, доля найт-пикеров снизилась с 20до 0%. ВариабельностьдневногоСАД снизиласьс 15±4до 10±3АЗМмм рт.ст., ночного – сДинамикаклиническогоАД на фоненазначения11±3 до 8±2 мм рт.ст. (р<0,05).САД плеч160140САД ао16014480144128120898483787270132124ДАД плечДАД ао60606156ПД плечПД ао524810040Исходно 6 недель 12 недельИсходно6 недель12 недельр<0,05 по сравнениюс исходным уровнемАДдля всехРисунок 7.
Динамикаклиническогонаразличийфоне назначения АЗМСтаростина Е.С. 2017Динамика показателей периферического и центрального16суточного АД на фоне назначения АЗМСАД150145140135130ДАДСАДдн плечСАДн плечСАД24ч плечСАДдн аоСАДн аоСАД24ч ао14714413813612913012612212011511085801381361341259075125120 70118114110 65ПДДАДдн плечДАДн плечДАД24ч плечДАДдн аоДАДн аоДАД24ч ао8482807674Исходно6 недель 12 недельПДдн плечПД24ч плечПДн аоПДн плечПДдн аоПД24ч ао658278766362607573706810510070716967666455555458565453505049484746454060Исходно 6 недель 12 недельИсходно 6 недель 12 недельСтаростина Е.С.
2017Рисунок 8. Динамика показателей периферического и центрального суточного АД нафоне назначения АЗМНазначение АЗМ привело к достоверному снижению СРПВ, центрального ПД ииндекса аугментации. Достоверных изменений амплификации ПД выявлено не было,что объясняется пропорциональным снижением периферического и центрального АД нафоне лечения. (табл.9).Таблица 9.Динамика параметров артериальной ригидности на фоне назначения АЗМПараметрИсходно12 недельСРПВ, м/с, M±SD10,2±2,39,5±2,2*Градиент жесткости1,2±0,91,0±0,7*Индекс аугментации, %, M±SD24,6±8,613±7,0*Амплификация ПД, %, M±SD128,7±5,4137,2±6Примечание: * p<0.05 – достоверность различий по сравнению с исходными значениямиПрепарат продемонстрировал метаболическую нейтральность, не оказываясущественного влияния на уровень липидов и гликемии натощак.
Не былозарегистрировано электролитных нарушений и значимых изменений функции почек(табл.10).Таблица 10.Влияние АЗМ на функцию почек и метаболические параметрыПараметрКреатинин, мкмоль/л, M±SDСКФCKD EPI, мл/мин/1,73 м2, M±SDКалий, ммоль/л, M±SDГлюкоза, ммоль/л, M±SDОХС, ммоль/л, M±SDЛПНП, ммоль/л, M±SDТГ, ммоль/л, M±SDИсходно93,2±8,367,9±15,54,8±1,28,5±2,85,1±1,82,9±1,31,6±0,912 недель91,7±9,767,2±144,6±0.97,2±1,05,0±1,63,0±1,21,5±0,8ВЫВОДЫ1.
У леченных пациентов с клинической АГ и СД 2 типа, получающих АГТ, частотаповышения центрального систолического АД составляет 52% в группе контроляклинического АД, и 66% в группе, не достигшей контроля. Предиктором скрытой17неэффективности лечения в данной популяции является повышение центральногосистолического АД>130 мм рт.ст. (ОШ 1,8, 95% ДИ 0,57-5,65, р=0,006).2. У пациентов с АГ и СД 2 типа, не имеющих клинических признаков пораженияпериферических артерий, повышение СЛСИ ≥9,0 и снижение ЛПИ <0,9встречается чаще, чем в группе контроля (50% против 38% и 14% против 4,8%)при сопоставимой частоте повышения СРПВ ≥10 м/с. Ранняя утрата градиентажесткости ассоциирована с повышением СЛСИ.
СКФCKD EPI <60 мл/мин/1,73 м2является предиктором снижения ЛПИ <0,9.3. У пациентов с АГ и СД 2 типа феномен утраты градиента жесткости междуаортой и плечевой артерией встречается в 93% случаев в общей группе и 69,9% упациентов с СРПВ <10 м/с. Предикторами утраты градиента жесткости являютсястарший возраст, СЛСИ и длительность СД.4. У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД на фонедвухкомпонентной АГТ, замена блокатора РААС на АЗМ в эквипотентных дозах,через 12 недель приводит к достижению целевого клинического АД в 83%случаев, нормализации показателей суточного профиля периферического ицентрального АД и улучшению параметров артериальной ригидности убольшинства пациентов при удовлетворительной переносимости и безопасности.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Пациентам с АГ и СД 2 типа, достигшим целевого клинического АД на фонетерапии, рекомендовано проведение СМАД при повышении центральногоклинического систолического АД ≥130 мм рт.ст.
для выявления возможнойскрытой неэффективности лечения.2. Пациентам с АГ и СД 2 типа, не имеющим клинических признаков пораженияпериферических артерий, рекомендуется вычислять величину градиентажесткости независимо от значений кфСРПВ для более раннего выявления лиц сизменениями артериального русла и интенсификации лечебных мероприятий.3. Пациентам с АГ и СД 2 типа, не достигшим целевого АД на фоне приемадвухкомпонентной АГТ, включающей блокатор РААС, можно рекомендовать егозамену на АЗМ в начальной дозе 40 мг с возможной титрацией до 80 мг.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Старостина, Е.С.
Характеристика маркеров субклинического пораженияпериферических артерий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальнойгипертонией. / Е.С. Старостина, Е.А. Троицкая, Ж.Д. Кобалава // Врач-аспирант. –2017. – 81(2.1) - С. 148-156.2. Троицкая, Е.А.
Эффективность азилсартана медоксомила в отношении суточногопрофиля периферического и центрального артериального давления и артериальнойригидности у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа» /Е.А. Троицкая, Е.С. Старостина, Ж.Д. Кобалава// Кардиоваскулярная терапия ипрофилактика. – 2017. – 16(1) - С. 74-81).3. Старостина, Е.С. Распространенность субклинического атеросклероза иповышенной артериальной ригидности с артериальной гипертонией и сахарнымдиабетом 2 типа. / Е.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
