Автореферат (1154760), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Сроки достижения ремиссии в двух группах также были сопоставимыми(8,3±5,6 и 7,9±7,6 мес, р=0,8).После достижения ремиссии поддерживающая доза ГКС находилась вдиапазоне 2,5-20 мг/сут. Только у 16 (17,2%) из 93 больных удалось полностьюотменить глюкокортикоиды, причем в 1 случае основанием для прекращениятерапии послужили множественные остеопоротические переломы.
У 9 из 16больных потребовалось возобновление терапии в связи с обострениямизаболевания.Ингаляционные ГКС получали 74 (82,2%) из 90 пациентов с бронхиальнойастмой, в том числе в низких дозах (100-400 мкг/сут в пересчете на беклометазонадипропионат) – 18 (24,3%), в средних (400-800 мкг/сут) – 39 (52,7%) и в высоких(> 800 мкг/сут) – 17 (23%). Принимая во внимание приём ГКС внутрь, в нашейвыборке бронхиальная астма характеризовалась чаще среднетяжелым и тяжёлымтечением.Шесть (6,5%) из 93 пациентов получали лечение ритуксимабом.
Средипациентов было 2 мужчин и 4 женщины, медиана возраста составила 49 лет (2667), продолжительности болезни – 41 месяц (9-79). У всех пациентов имелисьбронхиальная астма, периферическая полинейропатия, а также эозинофилия более10%. АНЦА в дебюте заболевания выявлены у 4 пациентов, в том числе к МПО у3 и к ПР-3 у 1. Все пациенты до начала терапии ритуксимабом получали ГКС ициклофосфамид (ЦФА) внутривенно или внутрь. Медиана кумулятивной дозыЦФА составила 25,5 г (0,6-152). Непосредственно перед назначением ритуксимаба19пациенты принимали преднизолон (медиана дозы – 40 мг/сут) в сочетании с ЦФА(n=4), азатиоприном (n=1) или микофенолата мофетилом (n=1).Показанием для терапии ритуксимабом у 5 пациентов служили частыеобострения васкулита. В одном случае ритуксимаб использовали в качествеиндукционной терапии (после одной инфузии ЦФА).
У 5 пациентов отмечалисьмножественные осложнения предшествующей иммуносупрессивной терапии.Ритуксимаб назначали после стандартной премедикации преднизолоном 180 мгвнутривенно, клемастином 2 мл в/м и парацетамолом 500 мг внутрь пообщепринятым схемам. Четыре пациента продолжили лечение ритуксимабом вкачестве поддерживающей терапии, один из них получил суммарно 10 инфузийпо 0,5 г. Медиана продолжительности наблюдения после начала леченияритуксимабом составила 10 мес (3-42 мес). Все пациенты быстро ответили налечение, в частности,через 3 месяца полная и частичная ремиссия былидостигнуты у 3 и 3 пациентов, соответственно.
Одному пациенту удалосьотменить ГКС, а у 3 доза была снижена до менее 7,5 мг/сут. Медиана дозыпреднизолона через 3 мес была снижена с 40 до 8,75 мг/сут. Полная и частичнаяремиссия через 6 месяцев были достигнуты у 4 и 1 пациента, соответственно (ещёу одного пациента длительность наблюдения составила менее 6 месяцев). Всепациенты, кроме одного, прекратили лечение циклофосфамидом или другимииммуносупрессантами (один пациент продолжал приём азатиоприна).У 3 пациентов отмечена хорошая переносимость ритуксимаба.
У 1 пациентанаблюдался тяжёлый бронхоспазм, потребовавший внутривенного введениявысоких доз глюкокортикоидов. Последующие инфузии ритуксимаба у этогопациента после активной премедикации преднизолоном 500-1000 мг в/в несопровождались побочными эффектами. У 2 пациентов наблюдалось развитиеумеренно выраженного гнойного бронхита, лечение которого проводили вусловиях стационара. Длительная поддерживающая терапия ритуксимабом уодного пациента не была связана с какими-либо неблагоприятными событиями.Характеристика пациентов и результаты лечения ритуксимабом обобщены втаблице 3.20ТАБЛИЦА 3. Характеристика пациентов, получавших ритуксимаб, ирезультаты леченияХарактеристикаЗначенияПол м/ж2/4Возраст на момент диагноза, лет49АНЦА, n4Продолжительность наблюдения, мес41Кумулятивная доза ЦФА, г25,5Ритуксимаб начальная доза, г2Наблюдение после введения ритуксимаба, мес10ГКС доза, мгдо ритуксимаба403 мес8,756 мес (n=5)5Полная ремиссия3 мес36 мес (n=5)4Таким образом, применение ритуксимаба позволило в течение 6 месяцевдостичь полной ремиссии 4 из 6 пациентов, снизить дозу глюкокортикоидов в 4 иболее раза у 5 пациентов, отказаться от поддерживающей терапии другимииммуносупрессантами в 5 случаях.21ВЫВОДЫ1.НаиболеечастымиклиническимипроявлениямиЭГПАбылипоражение ЛОР-органов (88,2%), периферической нервной системы (73,1%) илёгких (59,1%), реже отмечалось поражение кожи (49,5%), сердца (21,5%) и почек(21,5%).2.При средней длительности наблюдения 6,3 года общая выживаемостьбольных ЭГПА составила 100%, однако у 48,4% больных наблюдалосьрецидивирующее течение заболевания (частота обострений – 14 на 100 пациентолет; трёх- и пятилетняя выживаемость без рецидивов – 65,4% и 43,1%,соответственно).3.Для больных с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА, по сравнению сАНЦА-негативным,характернаболеевысокаячастотамножественногомононеврита (45,9% и 17,6%, р=0,01) и поражения почек (29,7% и 14,7%, р=0,16),и более высокая активность заболевания (р<0,01), однако частота рецидивов ивыживаемость без рецидивов достоверно не отличались между двумя группами.4.Сывороточная концентрация эотаксина-3 и ИЛ-6 не являютсяспецифичными маркерами активности рецидивирующего ЭГПА и не позволяютдифференцировать ремиссию и обострение заболевания.5.Наличие АНЦА к миелопероксидазе имеет важное значение вдиагностике ЭГПА, однако выбор тактики иммуносупрессивной терапии независит от АНЦА-варианта заболевания, а определяется наличием висцеральныхпроявлений и степенью активности васкулита.6.При неэффективности стандартной иммуносупрессивной терапии упациентов с рецидивирующим течением ЭГПА может быть использованритуксимаб.22ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.У пациентов с диагнозом ЭГПА рекомендуется исключить поражениелегких, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и периферической нервнойсистемы.2.Различия в клинической картине, степени активности в дебютезаболевания в зависимости от АНЦА-варианта являются основанием длявыделения в клинической практике двух вариантов ЭГПА – АНЦА-позитивногои АНЦА-негативного.3.Магнитно-резонансная томография сердца может быть использованапри подозрении на поражение сердца в рамках ЭГПА.4.Определение сывороточной концентрации С-реактивного белка иабсолютного значения эозинофилов целесообразно для предсказания активностипроцесса.5.Наличие тяжёлых поражений, угрожающих утратойфункцииорганов или жизни, является показанием для назначения комбинированнойтерапии глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.6.Принеэффективностистандартнойтерапии,арецидивирующем течении ЭГПА может быть использован ритуксимаб.также23СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.ЖабинаЕ.С.,МоисеевС.В.,НовиковП.И.,ФёдоровК.Е.Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чёрга-Страусс): клиническиеварианты, диагностика и лечение.
// Клиническая фармакология и терапия. 2013.№ 5. С. 86-92.2.НовиковП.И.,ЖабинаЕ.С.,ФёдоровК.Е.,МоисеевС.В.Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чёрга-Страусс): современныевозможности диагностики и лечения. // Фарматека. 2014. № 15. С. 10-18.3.Моисеев С.В., Новиков П.И., Загвоздкина Е.С. Эозинофильныйгранулематоз с полиангиитом (Чёрга-Страусс): рекомендации по диагностике илечению. // Клиническая фармакология и терапия.
2016. № 3. С. 73-78.4.Novikov P., Moiseev S., Smitienko I., Zagvozdkina E. Rituximab asinduction therapy in relapsing eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: A reportof 6 cases. // Joint Bone Spine. 2016. № 83(1). Р. 81-84.5.Novikov P.I., Moiseev S.V., Smitienko I.O., Zagvozkina E.S. Le rituximabcomme traitement d’induction dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite(syndrome de Churg et Strauss) : à propos de 6 cas. // Revue du rhumatisme. 2016. Vol.83 (1). Р. 62-65.6.Мухин Н.А., Новиков П.И., Моисеев С.В., Семенкова Е.Н.,Козловская Л.В., Фомин В.В., Игнатова Т.М., Стрижаков Л.А., Гуляев С.В.,Янушкевич Т.Н., Краснова Т.Н., Никифорова Н.В., Мешков А.Д., Панасюк В.В.,Рощупкина С.В., Сорокин Ю.Д., Парфенова С.А., Дубровская Л.В., Жабина Е.С.,Кузнецова Е.И., Лопатина И.А.
Эффективность и безопасность генно-инженерныхбиологических препаратов у пациентв с ревматоидным артритом и другимиревматическимизаболеваниями(проспективноенеконтролируемоеисследование). // Клиническая фармакология и терапия. 2012. 21 (5). С. 25-32.7.Zagvozkina E.S, Moiseev S.V, Novikov P.I. Eotaxin-3 as a Biomarker ofActivity in Established Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. // The Journal ofRheumatology. 2016. Vol. 43 (11).
Р. 2082-2083.24СПИСОК СОКРАЩЕНИЙACRАмериканская коллегия ревматологовАНЦААнтитела к цитоплазме нейтрофиловBVASБирмингемский индекс активности васкулитаIgЕИммуноглобулин ЕVDIИндекс повреждений при васкулитеБАБронхиальная астмаГКСГлюкокортикоидыДИДоверительный интервалИЛ-6Интерлейкин-6ИФАИммуноферментный анализМПОМиелопероксидазаМРТМагнитно-резонансная томографияПР-3Протеиназа 3СОЭСкорость оседания эритроцитовСРБС-реактивный белокЦФАЦиклофосфамидЭГПАЭозинофильный гранулематоз с полиангиитом25Загвоздкина Евгения Сергеевна (Российская Федерация)«Клинические варианты, роль антител к цитоплазме нейтрофилов иэотаксина-3 в оценке активности и выборе тактики лечения эозинофильногогранулематоза с полиангиитом (Чёрга-Страусс)»В исследование было включено 93 пациента с ЭГПА.
У 90 (96,8%) пациентовнаблюдалась БА. Наиболее частыми клиническими проявлениями ЭГПА былипоражениеЛОР-органов,конституциональныесимптомыипоражениепериферической нервной системы (88,2%, 84,9% и 73,1%, соответственно).Средняя продолжительность наблюдения пациентов составила 6,3 года. Общаядлительность наблюдения пациентов во всей выборке равнялась 587,7 пациентолет. За время наблюдения летальных исходов не отмечено. Показатели 3- и 5летней выживаемости без рецидивов составили 65,4% и 43,1%, соответственно.АНЦА были выявлены у 37 (39,8%) больных.
Пациенты с АНЦА-позитивным иАНЦА-негативным вариантами ЭГПА не отличались по демографическимхарактеристикам. АНЦА-положительный вариант ЭГПА характеризовался болеевысокой частотой множественного мононеврита (р=0,01), миалгий (р=0,02),поражения почек (р=0,16), а также более высокой активностью болезни (р<0,01)по сравнению с АНЦА-негативным вариантом заболевания. Частота рецидивов вдвух группах была сопоставимой: 21,0 на 100 пациенто-лет и 19,6 на 100пациенто-лет, соответственно (отношение шансов [ОШ] 1,08; 95% ДИ 0,68-1,71).3- и 5-летняя выживаемость без рецидивов у пациентов двух групп также быласходной (р=0,26 и р=0,3, соответственно). Обострения васкулита ассоциировалисьс незначительным, но статистически значимым увеличением абсолютногоколичестваэозинофиловисывороточногоуровняСРБ.Определениесывороточных эотаксина-3 и ИЛ-6 не позволяло оценить активность ЭГПА упациентов,получающихпродемонстрировалоиммуносупрессивнуюэффективностьтерапиитерапию.Исследованиеритуксимабомприрецидивирующем течении ЭГПА у пациентов, не ответивших на стандартнуютерапию.26Zagvozdkina Evgenia Sergeevna (Russian Federation)«Сlinical variants, the role of antineutrophil cytoplasmic antibodies andeotaxin-3 in evaluation of activity and for treatment selection of eosinophilicgranulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss)»We followed 93 patients with EGPA for a mean±SD of 6.3±6.5 years.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
