Автореферат (1154760), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Тареева Университетской клинической больницы №3 ФГБОУ ВО «ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, в учебном процессе на кафедревнутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3 – в зарубежныхизданиях.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 102 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов и практическихрекомендаций, содержит 13 рисунков и 15 таблиц.
Список литературы содержит150 источников, из них 33 отечественных.Клиническое исследование проводилось в клинике нефрологии, внутреннихи профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 (директор клиникиакадемикРАН,доктормедицинскихнаук,профессорН.А.Мухин).8СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияВ исследование были включены 93 больных с определенным диагнозомЭГПА,которыйустанавливаливсоответствиисклассификационнымикритериями Американской коллегии ревматологов (ACR) и определением,предложенным на конференции в Чапел-Хилле 2012 г [J.C.
Jennette, 2013].Общее обследование больных проводилось по плану, принятому в клиникенефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева. Приизучении анамнеза особое внимание уделяли наличию рецидивов заболевания, ихколичеству и провоцирующим факторам. Тщательно оценивали терапиюзаболевания и проводили подсчет суммарной дозы цитостатиков, полученных завесь период лечения.
Особое внимание обращалось на наличие осложнений каксамого заболевания, так и проводимой терапии. Для клинической оценкиактивности ЭГПА использовали индекс BVAS (Birmingham Vasculitis ActivityScore) [R.A. Luqmani, 1994], а для оценки необратимого поражения внутреннихорганов и тканей – индекс VDI (Vasculitis Damage Index) [A.R. Exley, 1997].При анализе рецидивов ЭГПА выделяли обострения, угрожавшие жизнипациента или функции жизненно-важного органа и требовавшие значительногоусиления иммуносупрессивной терапии, и обострения, не представлявшие особойугрозы для жизни пациента и требовавшие только временного увеличения дозыглюкокортикоидов.
Ухудшение течения БА и/или риносинусита без вовлечениядругих органов не расценивали как обострение ЭГПА.Полная ремиссии заболевания характеризовалась отсутствием активностисистемного васкулита и дозой преднизолона ≤7,5 мг/сут.Если не удавалосьснизить дозу преднизолона до указанного значения, результат расценивали какчастичную ремиссию.АНЦАопределяликоличественногометодомопределенияиммуноферментногосодержанияэотаксина-3анализа.Дляиспользоваликоммерческие наборы для ИФА серии Quantikine ELISA компании R&D Systems9(США), а для количественного определения содержания ИЛ-6 – коммерческиенаборы для ИФА компании Invitrogen Corporation (США).ДлявизуализациипоражениясердцабылавыполненаМРТсконтрастированием гадолинием на базе центра лучевой диагностики ФГАУЛечебно-реабилитационногоцентраМинздраваРФ.Всеисследованияпроводились согласно стандартному протоколу МРТ сердца на аппарате SiemensMAGNETOM Avanto 1.5T.Статистический анализ.
Для статистической обработки полученныхрезультатов использовали программу SPSS for Windows, 22.0. (SPSS Inc., Chicago,IL, USA). Оценка характера распределения значений показателей в выборкахпроводиласьсиспользованиемW-тестаШапиро-Уилка.Определениестатистической значимости различий количественных показателей в независимыхвыборках с нормальным распределением проводилось с использованием tкритерия Стьюдента, с ненормальным распределением – с использованием Uкритерия Манна-Уитни.
Статистическую значимость различий качественныхпоказателей независимых выборок оценивали с помощью критерия Фишера. Длявыявления прямой и обратной связи между признаками был выполнен ранговыйкорреляционный анализ Спирмена. Для оценки безрецидивной выживаемостиприменяли метод Каплана-Мейера. Для определения предикторов обострений иоценки связи между лабораторными показателями и активностью болезнипроводили однофакторный регрессионный анализ, по результатам которогопоказатели с р≤0,2 включали в многофакторный логистический регрессионныйанализ. Р<0,05 указывало на статистическую значимость.10РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕДемографическая и клиническая характеристика пациентовВ исследование были включены 93 пациента с диагнозом ЭГПА, в том числе64 женщины (68,8%) и 29 мужчин (31,2%). Средний возраст на момент развитиязаболевания составил 46,6 лет (49,6 лет – у мужчин и 45,3 лет – у женщин).У 90 (96,8%) пациентов наблюдалась бронхиальная астма, средняяпродолжительность которой до начала ЭГПА составила 7,5 лет.Наиболее частыми начальными клиническими проявлениями ЭГПА былипоражениеЛОР-органов,конституциональныесимптомыипоражениепериферической нервной системы (88,2%, 84,9% и 73,1%, соответственно).
Режеотмечалось поражение лёгких (59,1%) и кожи (49,5%), а также почек (21,5%),сердца (21,5%) и желудочно-кишечного тракта (11,8%).У всех больных с поражением ПНС (n=68) отмечалась периферическаяполинейропатия, в половине случаев (n=34) – множественный мононеврит. Припоражении лёгких (n=55) наиболее частыми изменениями на рентгенографии иликомпьютерной томографии органов грудной клетки были инфильтраты (85,5%),реже – плевральный выпот (16,4%) и очаговые изменения (12,7%). Средипациентов с поражением сердца (n=20) в 65% случаев определялся перикардит, в30% – кардиомиопатии, в 30% – миокардит. У 1 (5%) развился инфаркт миокардав результате коронариита. Мочевой синдром при поражении почек (n=20) былпредставлен гематурией (75%), реже – протеинурией (55%), не достигающейнефротическогоуровня.У3(15%)пациентовотмечалосьразвитиебыстропрогрессирующей почечной недостаточности, у 2 из них с исходом втерминальную хроническую почечную недостаточность.
У 85% больных споражением почек были диагностированы ранние стадии хронической болезнипочек (1-3а).Течение заболеванияСредняя продолжительность наблюдения пациентов составила 6,3 года.Общая длительность наблюдения пациентов во всей выборке равнялась 587,7пациенто-лет. Общая частота обострений во всей выборке составила 14,0 на 10011пациенто-лет, в том числе потребовавших усиления иммуносупрессивной терапииили только временного увеличения дозы глюкокортикоидов – 5,3 на 100пациенто-лет и 8,7 на 100 пациенто-лет, соответственно.Общая выживаемость и выживаемость без рецидивов. За время наблюдениялетальных исходов не отмечено, поэтому общая выживаемость составила 100%.Показатели 3- и 5-летней выживаемости без рецидивов составили 65,4% и 43,1%,соответственно (рис.
1). При анализе только рецидивов, потребовавших усиленияиммуносупрессивной терапии, показатели3- и 5-летней выживаемости безрецидивов составили 83% и 71,8%, соответственно.Рис. 1. Трёх- и пятилетняя выживаемость без рецидивов у больных ЭГПАПредикторы обострений. По данным логистического регрессионногоанализа не было выявлено ни одного независимого предиктора обострений ЭГПА.Поражение периферической нервной системы в нашей выборке ассоциировалосьсо снижением риска развития рецидивов ЭГПА, требовавших усиленияиммуносупрессивной терапии.12Сравнение АНЦА-позитивного и АНЦА-негативногоподтипов ЭГПАДемографическая характеристика больных.
АНЦА были выявлены у 37(39,8%) больных, в том числе к миелопероксидазе (МПО) – у 34 и к протеиназе-3(ПР-3) – у 3. У 34 (36,6%) пациентов АНЦА отсутствовали. У 22 (23,6%)пациентов в дебюте заболевания АНЦА не определяли, а результатыисследования в более поздние сроки могли быть ложноотрицательнымивследствие иммуносупрессивной терапии. Пациенты с АНЦА-позитивным иАНЦА-негативным вариантами ЭГПА не отличались по демографическимхарактеристикам. В обеих группах преобладали женщины (59,5% и 70,6%,соответственно), а средний возраст на момент установления диагноза составил 4647 лет.Клиническая картина АНЦА-позитивного и АНЦА-негативного вариантовЭГПА. В обеих группах самыми частыми начальными проявлениями ЭГПА былипоражение ЛОР-органов (ринит, синусит/полипоз и т.п.) и лихорадка, реже –поражение периферической нервной системы, лёгких и кожи (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
