Диссертация (1154758), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Эти исследования также позволяют оценитьчастоту регистрации НЛР посредством сопоставления данных о количествепациентов или специфической популяции пациентов, подвергшихся воздействиюопределенных ЛС в течение установленного интервала времени, и информации оНЛР.Данные, полученные в этих исследованиях, также могут быть использованыдля приблизительной оценки распространенности тех или иных заболеваний, дляоценки затрат на ЛС, для планирования объема импорта, производства идистрибьюции ЛС [103].Аналитические исследования ставят своей целью оценить, является лиданная лекарственная терапия рациональной или нет [103].
Примером могут30служить исследования вмешательств и исследования, цель которых – выявитьналичие связи использования ЛС с показателями заболеваемости, результатамитерапии или качеством медицинской помощи. Аналитические исследованияподразумевают использование такого дизайна, который обеспечивает оценкупричиннойвзаимосвязиисследованияхтипамеждувоздействием«случай-контроль»,икагортныхрезультатом.Вовсехисследованиях,РКИобязательным является наличие контрольных групп сравнения, что позволяетотнести эти исследования к аналитическим.1.4.Антибиотикорезистентность – глобальная проблемаРост и распространение резистентности микроорганизмов являются одной изважнейших проблем здравоохранения во всем мире [93, 99, 135, 142].
В последнеевремя антибиотикорезистентность все чаще сравнивается с эпидемией, за которуюответственны врачи [128]. Ряд ведущих мировых ученых отмечали еще в 1987 г.,что «мы можем взглянуть на эру антибиотиков просто как на проходящий этап вистории медицины, как на эру, когда растрачивались огромные природныересурсы, а микробы оказались умнее людей» [151].В 1968 г. в США были впервые выделены MRSA, а к началу 90-х гг. 20-25%штаммовS.aureus,выделенныхустационарныхбольных,былиметициллинорезистентными [151]. По данным Национальной системы понаблюдению за нозокомиальными инфекциями (National Nosocomial InfectionsSurveillance System, NNIS), процент инфекций у пациентов отделений реанимациии интенсивной терапии (ОРИТ), вызванных MRSA, составил в 1999 г.
более 50%, в2003 г. – 59,5% [151]. Распространенность же VRE, выделенных у стационарныхбольных, в период с 1990 по 1997 г. увеличилась c менее чем 1% до 15% [151]. Поданным NNIS среди всех штаммов энтерококков, выделенных у пациентов ОРИТ, в311999 г. 25% приходилось на штаммы VRE, а в 2003 г. данный показатель составил28,5% [151]. Что касается РФ, то, по данным многоцентрового исследования поизучению резистентности нозокомиальных штаммов P.aeruginosa, проводимого врамках программы «РЕЗОРТ» в 2002-2004 гг. в 31 ЛПУ различных городов РФ,нозокомиальные штаммы P.aeruginosa характеризовались высокой частотойрезистентности ко всем АМП (от 39,0% до 74,7%), за исключением полимиксинаВ[164].рамкахданногопроектабылиопределенынизкиепоказателичувствительности нозокомиальных штаммов A.baumannii к АМП: цефоперазону(2,2%), пиперациллину (8,3%), гентамицину (10,9%) [164].
Отмечается крайневысокая частота продукции β-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий,например, у K.pneumoniae – 84,3% [61]. Частота выделения штаммов MRSA встационарахРФпорезультатаммногоцентровогомикробиологическогоисследования составляет 33,5% [78]. В структуре внебольничных возбудителейинфекций в РФ необходимо отметить рост резистентности S.pneumoniae иH.influenzae к ко-тримоксазолу с 31,7% и 14,4% в 1999-2000 гг.
до 40,8% и 29,8% в2004-2005 гг., соответственно [22]. В РФ в последние годы отмечается высокаячастотаустойчивостивнебольничныхштаммовE.coliкампициллину(неосложненные инфекции – 33,9%, осложненные – 35,9%) и ко-тримоксазолу(неосложненные инфекции – 19,4%, осложненные – 20%)[22].Распространение антибиотикорезистентности в десятки и более разопережает разработку новых АМП. Так, в период с 1998 по 2002 гг. по сравнению спериодом с 1983 по 1987 гг.
количество регистраций новых АМП сократилось на56% [164].Одной из основных причин антибиотикорезистентности является высокийуровеньнерациональногоинеадекватногоиспользованияАМП.Частотанеобоснованного использования АМП варьирует от 20% до 50% [154].СтраныснаиболеевысокимипоказателямипотребленияАМПхарактеризуются более высокими уровнями резистентности микроорганизмов в32сравнении со странами, для которых характерны низкие показатели потребленияуказанных препаратов [92,97].1.5. Антибиотикорезистентность шигелл и сальмонеллРезистентность микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, а именноShigella и Salmonella к антибиотикам может быть природной и приобретѐнной.Истиннаяприроднаяустойчивостьопределяетсяотсутствиемумикроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишенивследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации.При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клиническинеэффективны.Природнаярезистентностьявляетсяпостояннымвидовымпризнаком микроорганизмов и легко прогнозируется [7,26].Под приобретѐнной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммовбактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков,которые подавляют основную часть микробной популяции.
Наблюдаютсяситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретѐннуюустойчивость.Появлениеубактерийприобретѐннойрезистентностинеобязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика.Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически:приобретениемновойгенетическойинформацииилиизменениемуровняэкспрессии собственных генов [26,28,33,47].Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий кантибиотикам:модификациямишенидействия,инактивацияантибиотика,активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс), нарушениепроницаемостивнешнихструктурметаболического «шунта» [64].микробнойклеткииформирование33Антибиотикорезистентность сальмонеллезной инфекция возникает либо врезультате инфицирования исходно устойчивыми к антибиотикам штаммами, либов результате приобретения ими резистентности в ходе антибактериальной терапии(АБТ).
Приобретение бактериями резистентности происходит двумя путями. Содной стороны, это обусловлено передачей сальмонеллам мобильных генетическихэлементов резистентности (плазмид, транспозонов, интегронов) от энтеробактерий,представляющих нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта [83,168].С другой стороны, это может быть селекция устойчивых штаммов вследствиеформирования субтерапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции[83].
В связи с клональным распространением полирезистентных штаммовсальмонелл в популяции и свободной циркуляцией плазмид резистентности междуштаммами, инфекции, вызванные исходно устойчивыми штаммами, встречаютсягораздочаще[156].Спонтанныемутации,обусловливающиеснижениечувствительности к АБП, всегда будут возникать в огромной популяции Salmonella[141]. Как только микроорганизм приобретает резистентность тем или инымспособом,селекцияподдавлениемантибиотиковприводиткегопреимущественному распространению в среде обитания.Ведущими факторами, ускоряющими этот процесс, являются недостаточноевнимание к чистоте воды для бытовых целей, неадекватные санитарные условия,низкий уровень практики инфекционного контроля в лечебных учреждениях, атакже широкое и часто некорректное применение антибиотиков у людей и вветеринарной практике.
В последнем случае возрастает значение феноменафекального носительства сальмонелл у реконвалесцентов, обусловливающегоувеличениечиславторичныхслучаевинфекции.Эпидемиологическиедоказательства не вызывают сомнений в тесной связи резистентности сальмонелл,выделяемых у людей и животных [26].Так в Европе уровень резистентности сальмонелл серотипа Choleraesuisописан недостаточно в связи с редкостью вызванных ими вспышек [170].
В России,34в регионах, где проводились подобные исследования, частота полирезистентныхвнебольничных штаммов сальмонелл составляет менее 1% [105].Отмечены рост лекарственной резистентности к налидиксовой кислоте иаминогликозидам (особенно, к гентамицину и тобрамицину) и сохранение высокойчувствительноститолькоккарбапенемам,некоторымфторхинолонам,аминопенициллинам и цефалоспоринам 3-4-го поколения. Дальнейшая эволюциялекарственнойрезистентностиформированию"госпитальных"вэтомштаммовнаправлениисредиможетS.enteritidisпривестиикизменитьэпидемиологический процесс и клиническое течение болезни [69].В Европе резистентность к традиционным антибиотикам колеблется от 20 до30% в зависимости от серотипа сальмонелл [170].
В Юго-Восточной Азиирезистентность изолятов серотипа choleraesuis к традиционным антибиотикам(ампициллин, хлорамфеникол, ко-тримоксазол) достигает 90% [26,43].Антибиотикорезистентность шигелл в России нуждается в дополнительномизучении в связи с недостатком современных достоверных данных по этойпроблеме. В отечественной литературе и методических разработках можновстретить до сих пор спорные рекомендации по широкому использованиюсульфаниламидов, цефалоспоринов 1 и 2 поколения и даже аминогликозидов(гентамицин) [1,7,8,9].Однакошигеллыобладаютвысокойспособностьюкприобретениюрезистентности к антибактериальным препаратам.
Уже в 40-е годы ХХ века появились штаммы, резистентные к сульфаниламидам, в 50-е – к тетрациклину ихлорамфениколу, в 70-е – к ампициллину, в 80-е – к ко-тримоксазолу. С этоговремени процесс накопления в бактериальной популяции резистентных штаммовшигелл приобрел стремительный характер, что, связано с нерациональнымиспользованиемантибактериальныхпрепаратов,безрецептурную продажу антибиотиков [65].включаясамолечениеи35Для последнего десятилетия характерным стало повсеместное снижениечувствительности шигелл даже к фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения[85,160].Исключительновысокаяраспространенностьприобретеннойрезистентности у шигелл в большинстве регионов мира является фактором,серьезно ограничивающим возможности антибактериальной терапии шигеллезов[137,152,158].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
