Автореферат (1154730), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При сочетании 4-йстепени по ASA с высоким индексом коморбидности Чарлсон (выше 5 баллов)и высоким риском ВТЭО по Каприни (более 12 баллов) пациенту отказывали ввыполненииэндопротезирования коленногосустава,рекомендовалималоинвазивное или консервативное лечение. При индексе коморбидностиЧарлсон 4–5 баллов, 3-й степени по ASA и счете ВТЭО по Каприни 9–11баллов больного направляли в профильное отделение для коррекциисоматического статуса, профилактики ВТЭО, после чего выполнялиэндопротезирование. При индексе Чарлсон до 4 баллов, 1-й или 2-й степенитяжести по ASA, счете по Каприни до 8 баллов выполняли эндопротезирование(Рисунок 3).ПредоперационноеобследованиеИндекс коморбидностиЧарлсон выше 5Индекс коморбидностиЧарлсон 4–5Индекс коморбидностиЧарлсон ниже 4ASA 4ASA 3ASA 1–2Счет Каприни от 9–11балловСчет Каприни от 9–11балловСчет Каприни 8 и менеебалловКонсервативное лечениеКоррекция соматическогостатусаЭндопротезирование непротивопоказаноРисунок 3 – Алгоритм выбора тактики лечения у пациентов с билатеральным гонартрозом исопутствующими заболеваниями в зависимости от индекса Чарлсон, степени тяжести поASA и счета Каприни12Таким образом, стратификация риска развития ВТЭО по Каприни, расчетиндекса коморбидности Чарлсон, оценка тяжести состояния больного по ASA упациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом позволилиснизить осложнения со стороны внутренних органов до 2,17%, локальныеосложнения до 1,09%, ВТЭО до 14,13%, избежать летальных исходов.Тактика хирургического лечения больных.
В ходе исследованияпациентам устанавливались эндопротезы NexGen Zimmer PS, LCCK; DePuy J&JP. F. C. Sigma; Matis. Тактика хирургического лечения пациентов с патологиейколенного сустава заключалась в следующем: 1) адекватном предоперационномпланировании; 2) снижении травматичности оперативного вмешательства;3) профилактике развития интраоперационных осложнений.
Предоперационноепланирование операции, доступ, дизайн, модель, степень связанностиэндопротеза осуществляли на основании осмотра и данных лучевогоисследования. В положении покоя и нагрузки определяли величинусагиттальной и фронтальной суставной деформации, степень и виднестабильности коленного сустава, определяли угол коррекции при резекциибедренной и большеберцовой кости и степень связанности эндопротеза.С целью снижения травматичности 31 пациенту с билатеральнымгонартрозом с одной стороны было выполнено миниинвазивноеэндопротезирование коленного сустава из доступа «quadriceps–sparing», сдругой — стандартное. Миниинвазивное эндопротезирование коленногосустава выполняли из доступа «quadriceps–sparing». В ходе операциииспользовали специальный инструментарий для Zimmer и эндопротезы NexGenZimmer LPS.
Принципиальная особенность хода операции заключалась ввозможности выполнения резекции бедренной, большеберцовой костей идругих этапов операции из укороченного парапателлярного разреза безповреждения четырехглавой мышцы бедра. Для совершенствования техникиминиинвазивного эндопротезирования коленного сустава через доступ«quadriceps–sparing» и повышения точности формирования опилов бедреннойкости в условиях мини-доступа было разработано «Устройство дляосуществления миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава»(Патент РФ на полезн.
модель № 132334). С помощью разработанногоустройства выполняли точную интрамедуллярную установку резекционногоблока бедренной кости (Рисунок 4).Затем проводили одномоментную резекцию суставной поверхностибедренной кости по направлению от медиального к латеральному мыщелку,устанавливали примерочные шаблоны. После имплантации эндопротезаоперацию завершали традиционным способом. С целью профилактикиразвития ВТЭО жгут не применяли.
Снижение травматичности операции13позволило уменьшить болевой синдром, ускорить реабилитацию и сократитьдлительность госпитализации. Среднее значение длительности госпитализацииу пациентов с миниинвазивным эндопротезированием 14 ± 3,98 дня былодостоверно ниже, чем у всех остальных пациентов, включенных в исследованиеи оперированных по стандартным методикам — 18,03 ± 4,18, р = 0,0000064.Рисунок 4 – Устройство для осуществления миниинвазивного эндопротезированияСредний интервал между операциями составил 43 ± 24,99 недели.
У 6пациентов вторая операция была выполнена в срок до 3 месяцев, у 3 больных с3 до 6 месяцев, у 4 — с 6 до 9 месяцев. Наибольшему количеству больных (11)вторая операция была выполнена в период от 9 до 12 месяцев. В период от 1года до 2 лет были прооперированы 7 пациентов. При анализе взаимосвязиВТЭО и интервала между первым и вторым эндопротезированием коленногосустава было установлено, что риски развития ВТЭО остаются высокими до 40недель. Это побудило нас пересмотреть наш взгляд на интервал междуоперациями при билатеральном гонартрозе. У пациентов с билатеральнымгонартрозом старше 70 лет с высоким индексом коморбидности Чарлсон,высоким счетом по Каприни и высоким риском по ASA оптимальный интервалмежду операциями должен быть не менее 10 месяцев для снижения рисковинтра- и послеоперационных осложнений.
У молодых и соматически здоровыхпациентов сроки между операциями могут быть сокращены при некупируемомболевом синдроме и риске нестабильности на фоне остеопороза (Рисунок 5).Тактикареабилитациибольныхсмонолатеральнымибилатеральным эндопротезированием. Важной составляющей комплексноголечения пациентов является адекватная реабилитационная программа послеоперации.
Трудности реабилитации обусловлены: преобладанием пациентовстаршей возрастной группы с сопутствующей патологией, утяжеляющей общеесостояние; наличием у них остеопороза, саркопении, ожирения,затрудняющими пространственную ориентацию и поддержание равновесия; а14такжеполивалентнымпоражениемопорно-двигательногоаппарата,включающим контралатеральный коленный сустав, смежные суставы,позвоночник, чаще его поясничный отдел.Рисунок 5 – Факторы, влияющие на выбор интервала между эндопротезированием прибилатеральном гонартрозеРеабилитационная программа пациентов начиналась задолго до операциии была рассчитана на всю дальнейшую жизнь. В алгоритме восстановительноголечения мы выделили 4 этапа (Рисунок 7):1) предоперационный этап, стационарный и амбулаторный;2) ранний послеоперационный этап — до выписки из стационара;3) ближайший послеоперационный этап, амбулаторный и стационарный —до 3 месяцев после операции;4) поздний послеоперационный этап, амбулаторный — до 1 года послеоперации.Особенностью реабилитационной программы было раннее началопассивных и активных движений: со вторых суток начинали пассивноесгибание коленного сустава на аппарате ARTROMOT®-K1 (Рисунок 6), былподобран комплекс активных физических упражнений и определены сроки,кратность и повторяемость физических упражнений.
Контроль амплитудыдвижений в коленном суставе осуществляли с помощью тахогониометрии.Комплекс реабилитационных мероприятий зависел от наличия дегенеративныхизменений контралатерального или смежных суставов, наличия остеопороза,развившихся осложнений.15абРисунок 6 – а — динамика пассивного изменения угла сгибания в коленном суставе нааппарате ARTROMOT®-K1, б — тахогониограмма, объем сгибания 97º у пациента Б., 67 лет,через 9 суток после операцииПри билатеральном гонартрозе и иных сочетанных поражениях опорнодвигательного аппарата тактика реабилитации отличалась дополнительноймедикаментозной и немедикаментозной терапией, запаздыванием началаходьбы и активных упражнений на 1–3 дня по инициативе больного.
Упациентов с остеопорозом в раннем послеоперационном периодепринципиальным отличием было уменьшение нагрузки на оперированнуюконечность, продление сроков дозированной нагрузки на 2–4 недели спереходом к полной нагрузке через 14–16 недель. В ближайшем и отдаленномпослеоперационном периоде пациентам также назначалась медикаментознаятерапия остеопороза.
При развитии ВТЭО: флотирующий тромбоз,оклюзионный тромбоз глубоких вен нижних конечностей — больнымназначали функциональный покой и проводили медикаментозное лечение ипрофилактику эмболии, в раннем периоде заболевания назначали постельныйрежим с возвышенным положением нижних конечностей. При тромбозеглубоких вен голени длительность постельного режима составляла 3–4 суток,при подвздошно-бедренном тромбозе — 10–12 суток, при хирургическомлечении ВТЭО к физическим упражнениям приступали с первого дня послеоперации.Результаты и исходы хирургического лечения и реабилитациибольных после эндопротезирования коленного сустава.
Раннийпослеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Через суткипосле операции поднять прямую ногу могли 33,7% больных, послеминиинвазивного эндопротезирования — 64,52% больных, после стандартногобилатерального — 19,35% и монолатерального — 16,67%.Рисунок 7 – Алгоритм реабилитационного лечения17На протяжении всего послеоперационного периода увеличивалоськоличество пациентов в каждой группе, способных поднять прямую ногу, этотпоказатель был лучше в группе после миниинвазивного эндопротезированияколенного сустава (Рисунок 8).Рисунок 8 – Тест поднятия прямой ноги в разные сроки после операции в 3 группах: 1* —миниинвазивное эндопротезирование, 2** — стандартное, 3*** — монолатеральноеэндопротезирование коленного суставаУ пациентов с миниинвазивным эндопротезированием коленного суставана десятые сутки реабилитации объем движений в коленном суставе былбольше — 96,81 ± 1,28 (94 : 99), чем в группе со стандартнымэндопротезированием — 96,00 ± 1,63 (93 : 99) при р = 0,03448, и незначительнобольше, чем при монолатеральном эндопротезировании — 96,23 ± 1,63 (93 : 99)при р = 0,13328.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
