Автореферат (1154730), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Основные положениядиссертации доложены и обсуждены: на межрегиональной научнопрактической конференции «Совершенствование методов лечения больныхортопедотравматологического профиля» в г. Ростове-на-Дону 11 апреля 2014 г.;межрегиональной конференции «Новые технологии в травматологии иортопедии, хирургии и терапии» в г.
Новочеркасске 3 октября 2014 г.; намеждународном конгрессе «4th Fragility Fracture Network (FFN) Global Congress»в г. Роттердаме, Нидерланды, 3–5 сентября 2015 г.; на заседании обществаортопедов-травматологов Ростовской области № 286 24 апреля 2015 г.; намеждународном конгрессе «16th European Federation of National Associations ofOrthopaedics and Traumatology (EFORT) Congress» в г. Праге, ЧешскаяРеспублика, 27–29 мая 2015 г.; на международной конференции «Новые7технологии реабилитации и ортопедии, неврологии и вертебрологии» в г. Ялте18–20 ноября 2015 г.; на 2-й итоговой научной сессии молодых учёныхРостГМУ в г. Ростове-на-Дону в мае 2015 г.; на международном конгрессе «36thSociété Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SICOT)orthopedic world congress» в г. Гуанчжоу, Китай, 17–19 сентября 2015 г.Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 научныхработ, в том числе 3 в рецензируемых журналах из перечня ВАК, получено 3патента на изобретение и полезную модель.Внедрение результатов исследования. Результаты диссертациивнедрены в работу 1-го и 2-го травматологического, ортопедическогоотделений МБУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», ФГБОУ ВО «Ростовскийгосударственный медицинский университет» Минздрава России, травматологоортопедического отделения ГБУ РО «Ростовская областная клиническаябольница».
Основные положения диссертации, опубликованные вотечественной и зарубежной печати, используются в педагогических целях причтении лекций, проведении семинарских, практических занятий со студентами,интернами, ординаторами и аспирантами на кафедре травматологии иортопедии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинскийуниверситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 148страницах машинописного текста, включает 109 источников, из них 27 – нарусском и 82 – на иностранном языках.
Она состоит из введения, обзоралитературы, изложенного в первой главе, данных о материалах и методикахисследований, представленных во второй главе, результатов клиническихисследований, включенных в третью и четвертую главы, а также заключения ибиблиографического списка. Диссертация содержит 30 рисунков, фотографий,схем и 48 таблиц.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследования. В диссертационном исследованииприведены результаты 92 эндопротезирований коленного сустава,выполненных 61 пациенту, из них 30 пациентам было выполненомонолатеральное эндопротезирование (МЭ) коленного сустава, 31 пациентубыло выполнено билатеральное эндопротезирование коленных суставов (БЭ).Операции выполнялись в травматолого-ортопедическом отделении ГБОУ ВПО«Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.Пациенты были оперированы с 2011 по 2014 годы.В исследование было включено 50 женщин и 11 мужчин.
Среднийвозраст больных составил 66,07 ± 6,31 года. Все пациенты были с первичнымартрозом III–IV стадии по Kellgren I., Lawrence I. Больные были разделены на82 группы. В первой группе были пациенты с монолатеральным гонартрозом.Вторая группа больных с билатеральным гонартрозом была разделена на двеподгруппы: 1-я подгруппа — больные, которым выполнялось миниинвазивноеэндопротезирование коленного сустава из доступа «quadriceps–sparing»(МИКС), 2-я подгруппа — больные, которым эндопротезирование коленногосустава выполнялось из обычного доступа по стандартной методике (СЭКС).У всех больных исследовали коморбидность по шкале CIRS-G(Cumulative Illness Rating Scalefor Geriatrics), шкале Charlson, оценивалианестезиологический риск по шкале Американского общества анестезиологовASA.
Для оценки рисков венозных тромбоэмболических осложненийиспользовали шкалу Caprini. Определяли генетический полиморфизм восьмикоагуляционных факторов: протромбина, 5, 7, 13 факторов свертываемости,фибриногена, тромбоцитарного рецептора к коллагену тромбоцитарногорецептора фибриногена, ингибитора активатора плазминогена. Для оценкиближайших и среднесрочных результатов использовали шкалу «Системаоценки Общества коленного сустава» (KSS). Статистическую обработкурезультатов лечения проводили в двух группах пациентов с монолатеральным ибилатеральным эндопротезированием коленного сустава с помощьюпрограммы Microsoft Office Excel. Различия считали достоверными приp ≤ 0,05.Результаты исследования. В диссертации проанализированы результаты92 эндопротезирований коленного сустава: 30 пациентам выполненомонолатеральное эндопротезирование, 31 — билатеральное.
Средний возрастпациентов составил 66,07 ± 6,31 года. Средний возраст женщин составил65,56 ± 6,51 года, средний возраст мужчин был выше и составил 68,29 ± 4,93года. Средний возраст больных с билатеральным эндопротезированием былвыше — 66,40 ± 6,06 года, чем с монолатеральным — 65,37 ± 6,87 года.Тактика предоперационного обследования и подготовки больных кэндопротезированию коленного сустава. С целью снижения рисков интра- ипослеоперационных осложнений у всех больных оценена коморбидность.
Напервом месте по распространенности среди сопутствующих заболеваний былакардиоваскулярная патология, она выявлена у 86 (93,48%) пациентов: у 82(89,13%) — артериальная гипертензия, у 18 (19,57%) — ишемическая болезньсердца, у 10 (10,87%) — хроническая сердечная недостаточность (ХСН).Заболевания сосудов были выявлены у 51 (55,43%) больного: у 32 (34,78%) —варикозная болезнь нижних конечностей, у 31 (33,70%) — атеросклероз. Навтором месте по распространенности был избыточный вес — 83 (90,22%).Избыточная масса тела была у 31 (33,70%) больного, ожирение первой степени— у 30 (32,61%), ожирение второй степени — у 19 (20,65%), ожирение третьей9степени — у 3 (3,26%) пациентов. Патология желудочно-кишечного тракта(ЖКТ) была на третьем месте — 79 (85,87%).
Хронический, в том числеэрозивный и атрофический, гастрит выявлен у 71 (77,17%) больного. Острыеязвы желудка и 12-перстной кишки выявлены у 10 (10,87%) больных, язвенныйанамнез имел 31 (33,70%) больной. Снижение минеральной плотности костнойткани было у 54 (58,70%) больных, из них остеопения была у 28 (30,43%)пациентов, остеопороз — у 26 (28,26%). Дегенеративные заболеванияпозвоночника были выявлены у 25 (27,17%) больных. У 17 (18,48%) больных сбилатеральнымгонартрозомбылвыявленкоксартрозразличнойрентгенологической стадии. Эндокринная патология выявлена у 11 (11,96%)больных, из них сахарный диабет был у 11 (11,96%) больных, патологиящитовидной железы — у 2 (2,17%) пациентов. Заболевания мочевыделительнойсистемы выявлены у 9 (9,78%) больных.
У 7 (7,61%) пациентов былаэнцефалопатия различного генеза, у 2 (2,17%) — болезнь Паркинсона.Среднее значение индекса Чарлсон у пациентов было 4,13 ± 0,94 балла: сбилатеральным эндопротезированием индекс Чарлсон был больше —4,15 ± 0,83, с монолатеральным меньше — 4,10 ± 1,16 балла.
У больных смонолатеральным эндопротезированием итоговый счет заболеваний по шкалекоморбидности CIRS-G был выше, чем у больных с билатеральным, и составил9,17 ± 2,58 балла. Среднее значение степени тяжести по ASA было выше убольных с билатеральным эндопротезированием, чем с монолатеральным. Привыполнении эндопротезирования второго коленного сустава индекс Чарлсон,среднее значение степени тяжести по ASA, средний счет болезней CIRS-Gбыли выше, а состояние здоровья хуже по сравнению с первым (Рисунок 1).Рисунок 1 – Среднее значение итогового счета заболеваний по шкале CIRS-G, индексаЧарлсон, степени тяжести больных по классификации ASA10Новым шагом в профилактике венозных тромбоэмболическихосложнений (ВТЭО) был скрининг пациентов на наличие скрытойтромбофилии (генетическая форма).
Среднее количество мутаций у всехбольных составило 3,00 ± 1,04. Среднее количество мутаций у больных сбилатеральным гонартрозом было выше, чем в группе с монолатеральным, исоставило 3,15 ± 1,16. В группе с монолатеральным эндопротезированиемсреднее количество мутаций составило 2,83 ± 0,89. При оценке факторов рискапо Каприни среднее значение составило 11,87 ± 1,83 балла, диапазон 7–16баллов.
Согласно трактовке результатов при сумме 5 и более баллов частотаВТЭО достигает 40%. Все наши пациенты имели крайне высокий риск развитияВТЭО, обусловленный и наследственными, и приобретенными факторами.У пациентов с билатеральным эндопротезированием средний балл по Капринисоставил 11,55 ± 1,86 балла, с монолатеральным эндопротезированием —12,53 ± 1,59 балла. При выполнении эндопротезирования второго коленногосустава счет по Каприни был выше, чем первого.Для снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений,связанных с сопутствующими заболеваниями, а также отбора пациентов дляхирургического лечения нами был разработан «Способ выбора тактики приэндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующимизаболеваниями» (патент РФ № 2524146) (Рисунок 2).ПредоперационноеобследованиеИндекс коморбидностиЧарлсон выше 7ASA 4КонсервативноелечениеИндекс коморбидностиЧарлсон 5–7Индекс коморбидностиЧарлсон 4 и нижеASA 3ASA 1–2Коррекциясоматического статусаЭндопротезирование непротивопоказаноРисунок 2 – Алгоритм выбора тактики лечения у пациентов в зависимости от индексаЧарлсон и степени тяжести по ASAПри сочетании 4-й степени по ASA с высоким индексом коморбидностиЧарлсон выше 7 баллов пациенту отказывали в выполненииэндопротезированияколенногосуставаипредлагалипродолжатьконсервативное лечение.
При индексе коморбидности Чарлсон от 5 до 7 баллов11и 3-й степени тяжести по ASA больного направляли для лечения в профильноеотделение в зависимости от сопутствующего заболевания. После коррекциисоматического статуса пациента готовили к эндопротезированию. При индексеЧарлсон до 4 баллов и 1-й или 2-й степени тяжести по ASA выполнялиэндопротезирование.В связи с тем, что пациенты с двухсторонним гонартрозом имели худшиепоказатели здоровья по сравнению с пациентами с односторонним процессом,этим пациентам требовалось дважды осуществлять анестезиологическоепособие и хирургическое вмешательство, что увеличивало риск осложнений,нами был разработан «Способ выбора тактики при билатеральномэндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующимизаболеваниями» (патент РФ № 2599199 от 15.09.2015).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
