Автореферат (1154702), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Доказана перспективность его использования в клинической практике.Практическая значимость полученных результатов исследования заключается в том, чтопредложенный комплекс лечебных мероприятий с использованием циклической гормональной6терапии и низкочастотного ультразвукового орошения полости матки кавитированнымирастворами при маточной форме бесплодия и невынашивании беременности, обусловленных«тонким» эндометрием, позволяет в 2,2 раза повысить эффективность восстановленияморфофункционального состояния эндометрия (p<0,05), избежать использования ВРТ у 76,47%пациенток с бесплодием и у 80,00% пациенток с невынашиванием (p<0,05), способствуетвосстановлению репродуктивной функции у 73,91% пациенток с бесплодием и у 79,55%пациенток с невынашиванием беременности, завершению у них беременности срочнымиродами соответственно в 88,24% и в 85,71% наблюдений (p<0,05).Методологияиметодыисследования.Исследованиепроведенонабазегинекологического отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраныматеринства и младенчества» Минздрава России с 2015 по 2017 г.
Проведено проспективноекогортноерандомизированоеконтролируемоеисследование.Пациенткибылирандомизированы слепым методом. Для решения поставленных задач в нашем исследованиивсе женщины с бесплодием и привычным невынашиванием были разделены на две когорты.В исследование были включены 144 пациентки. Дизайн исследования представлен нарисунке 1. Первую когорту составили 90 пациенток с бесплодием и невынашиваниембеременности, обусловленными гипоплазией эндометрия, в лечении которых использоваликомплексную программу, включающую циклическую гормональную терапию и применениеультразвукового орошения полости матки кавитироваными растворами. Из них 46 пациенток сбесплодием, обусловленным гипоплазией эндометрия (первая группа) и 44 пациентки сневынашиванием беременности, обусловленным гипоплазией эндометрия (вторая группа).Вторуюкогортусоставили26пациентоксбесплодиеминевынашиваниембеременности, обусловленными гипоплазией эндометрия, в лечении которых использоваласьстандартная схема, включающая применение циклической гормональной терапии.Контрольную группу составили 28 фертильных, условно здоровых пациентокрепродуктивного возраста, у которых не было гинекологических заболеваний, были в анамнезесрочные роды, овуляторный цикл и не было случаев невынашивания беременности.Контрольной группе пациенток не применялось ни одного из видов лечения.Критерии включения: женщины репродуктивного возраста 18-45 лет, невынашиваниебеременности в анамнезе (один и более самопроизвольный выкидыш, и регрессирующаябеременность),маточнаяформабесплодия,обусловленнаягипоплазиейэндометрия,гипоплазия эндометрия (М-ЭХО на 20-22 день менструального цикла менее 8 мм), овуляторныйцикл, нормокоагуляция.7I КОГОРТА:Комплексная терапияПервая группа:Женщины с бесплодиеми «тонким» эндометриемn=46Вторая группа:Женщины сневынашиванием и«тонким» эндометриемn=44КонтрольнаяКОГОРТАЗдоровыенебеременныеженщиныn=28Иммуноферментный анализ, УЗИ органов малого таза на ЛГ7+ деньменструального цикла с оценкой М-ЭХОII КОГОРТА:Стандартная терапияЖенщины с бесплодием иневынашиваниембеременности,получавшие, циклическуюгормональную терапиюn=26УЗИ органов малоготаза на ЛГ7+ деньцикла с оценкойМ-ЭХОНа ЛГ7+ день менструального цикла - pipelle-биопсия эндометрияГистологическое и иммуногистохимическое исследование,исследование пиноподий методом сканирующей электронноймикроскопииI КОГОРТА(Первая группа)I КОГОРТА(Вторая группа)II КОГОРТАЦиклическая гормональнаятерапия + низкочастотноеультразвуковое орошениеполости маткиЦиклическая гормональнаятерапия + низкочастотноеультразвуковое орошениеполости маткиЦиклическаягормональная терапия(Стандартная терапия)УЗИ на ЛГ7+ день менструального цикла с оценкой М-ЭХОНа ЛГ7+ день менструального цикла - pipelle-биопсия эндометрияГистологическоеииммуногистохимическоеисследование,исследование пиноподий методом сканирующей электронноймикроскопии.Рисунок 1 - Дизайн исследованияКритерии исключения: возраст более 45 лет, онкологические заболевания, тяжёлаяэкстрагенитальная патология, заболевания свёртывающей системы крови, бесплодие иневынашивание, не ассоциированное с гипоплазией эндометрия.8Под «тонким» понимаем эндометрий гипопластического типа, имеющий по даннымультразвукового исследования толщину М-ЭХО менее 8 мм на ЛГ7+ день менструальногоцикла.
Диагноз хронического эндометрита устанавливали при наличии верификации вэндометрии маркёра CD138+.Циклическая гормональная терапия проводилась по схеме: с 3 по 25 деньменструального цикла назначались препараты эстрадиола 17-β в дозе 1-4 мг в сутки, с 14 по 25день дидрогестерон в дозе 20 мг в сутки.Низкочастотное ультразвуковое орошение проводилось в первую фазу цикла на 7-9 деньменструального цикла кратностью №5 процедур, курсом №3.
«Озвученной» средой являлсяфизиологический раствор. Для проведения кавитационного орошения использовался аппарат«Фотек» АК 100-25 с усовершенствованным маточным наконечником АА 211.Сцельюобоснованияэффективностикомплексногоподходакулучшениюрецептивности эндометрия использовались общенаучные и специальные методы исследования.Изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Лабораторные методывключали микробиологическое исследование и иммуноферментный анализ.Все пациентки были обследованы в соответствии с Приказом Минздрава России от 12ноября 2012 г.
№ 572н.Содержание маркеров функционального состояния эндотелия и регуляторов ангиогенезав сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии срекомендациямипроизводителейнаборовреагентов.Детекциюпроводилинаиммуноферментных анализаторах «Wallac 1420 (Victor2)» фирмы «PerkinElmer» (Финляндия) и«Multiskan МСС/340» фирмы Labsystems (Финляндия).Ультразвуковое исcледование проводилось на аппарате Hawk 2102 EXL UltrasoundScanner (Denmark) с использованием мультичастичного абдоминального датчика с частотой 3,55 МГц 3,5 и 5МГц и вагинального датчика 7 МГц. Определялась толщина М-ЭХО,трёхслойностьструктурыэндометрия.ИсследованиепроводилосьнаЛГ7+деньменструального цикла.Материалы биоптатов эндометрия для гистологического исследования фиксировали в10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм иокрашивали гематоксилином и эозином.Для иммуногистохимического исследования использовали двухэтапный стрептавидинбиотин-пероксидазный метод с демаскировкой антигена и применением стандартных наборовмоноклональных и поликлональных антител фирмы «Bond RTU Primary» и «DAКO», США.Для визуализации первичных антител использовали безбиотиновую систему детекции SuperSensitive Polymer-HPR Detection System (Biogenex).9Экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестеронам оценивали по 3-балльной шкале(слабая, средняя и выраженная степени).
Для анализа результатов ИГХ реакций использовалиметод гистологического счета H-score по формуле: HS =1a+2b+3c, где а – % слабо окрашенныхклеток, b – % умеренно окрашенных клеток, с – % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 –интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.Экспрессию CD3 (клон LN10, США), CD20 (клон MJ1, США), CD138 (поликлональные,США), экспрессию CD34 (клон QBEnd/10, Дания) и VEGF (поликлональные, Дания),экспрессию LIF (поликлональные, США), LIFR (поликлональные, США) оценивали путемподсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400 при подсчете не менее 10 полейзрения.ВышеописанныеисследованияпроводилисьнабазеФедеральногогосударственногобюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства имладенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – д.м.н., проф.,заслуженный врач Р.Ф.
Башмакова Н.В.)Ультраструктурное исследование эндометрия методом сканирующей электронноймикроскопиипроводилосьвпериодпредполагаемого«окнаимплантации»(ЛГ+7).Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме UltraCutl 11, окрашивали цитратом свинца(MiHonig, 1961) и изучали в электронном микроскопе JEM 100S. Для исследования всканирующем электронном микроскопе часть материала после обезвоживания высушивали вкритической точке возгонки углекислоты и просматривали в растровом электронноммикроскопе «Hitachi-S350», Япония.Исследованиеметодомсканирующейэлектронноймикроскопиейпроводилосьсовместно с «Московским государственным университетом имени М.В.Ломоносова», НИИфизико-химической биологии имени А.Н. Белозерского (директор – академик РАН СкулачевВ.П.).Положения, выносимые на защиту:1.
Предпосылкой формирования «тонкого» эндометрия у женщин с маточной формойбесплодия и невынашиванием беременности следует считать его ятрогенное механическоеповреждение, которое приводит к развитию воспалительного ответа с исходом в хроническийэндометрит (р<0,05), а в дальнейшем - в гипоплазию эндометрия.2. Морфологическими маркёрами «тонкого» эндометрия являются дисхроноз созреванияжелёз эндометрия, обеднение сосудистой сети, уплотнение стромального компонента; егоультраструктурными маркёрами следует считать асинхронность и акселерацию созреванияпиноподий, плотные межклеточные контакты, гладкую апикальную поверхность и атипичныеклетки микроокружения; иммуногистохимическими маркёрами являются снижение экспрессии10LIF, LIF-R, CD34, VGEF A (р<0,05), увеличение экспрессии CD3+, CD20+, CD138+ в строме ижелезах эндометрия (р<0,05).3.
Включение в состав комплексной терапии орошения полости матки кавитированнымирастворами у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности, обусловленными«тонким» эндометрием, снижает частоту хронического эндометрита (на 80,00% в группе сбесплодием и на 76,94% в группе с невынашиванием, р<0,05), приводит к элиминациипатогенной и условно-патогенной микрофлоры из половых путей (у 100% пациенток сбесплодием и у 97,72% с невынашиванием беременности), восстанавливает морфологическуюструктуру эндометрия и показатели его рецептивности (р<0,05).4.
Комплексный метод лечения, включающий ультразвуковое кавитационное орошениеполости матки, по сравнению со стандартной терапией в 2,2 раза эффективнее способствуетвосстановлению рецептивности эндометрия (p<0,05) и позволяет более результативно (p<0,05)улучшитьрепродуктивныеисходыупациентоксбесплодиеминевынашиваниембеременности, обусловленными «тонким» эндометрием (самопроизвольная беременность –76,47% и 80,00%, против 66,67%; срочные роды – 88,24% и 85,71%, против 44,44%).Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности иапробация работы. Cтатистическая обработка результатов исследования проводилась сиспользованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и «Statisticafor Windows 6.0»(Stat Soft, США), а также при помощи программы IBM SPSS Statistics 22.Работа выполнена на базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институтохраны материнства и младенчества» МЗ РФ в рамках основного направления научнойдеятельности института «Разработка технологий восстановления рецепторного аппаратаэндометриянабеременности,этапепредгравидарнойбесплодием,втомподготовкичислеприуженщинподготовкексневынашиваниемпроведениюВРТ»(регистрационный номер НИОКТР АААА-А16-116031810016-4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
