Автореферат (1154684), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Деформацию первого пальца.3. Наличие гиперкератозов, метатарзалгий.5. Молоткообразная деформация пальцев6. Ограничения при ходьбе и ношении обуви.Жалобы пациентов разделены на две группы:1. Характерные для поперечного плоскостопия: боль и деформация вобласти I ПФС, наличие дислокаций, а также молоткообразная деформацияпальцев, наличие гиперкератозов, метатарзалгий.2.
Связанные с продольным плоскостопием: тяжесть, боль в областипродольного свода, в проекции таранно-ладьевидного сустава.Клиническое обследование заключалось в оценке походки, оси нижнихконечностей, постановке стоп. Проводилась проверка пассивных движений вмалых суставах, оценка эластичности. Для оценки стабильностиплюснефаланговых суставов использовали тест:Hamilton WG – Thompson FM.Данным тестом мы определяли стабильность плюснефаланговых суставов.G0-стабильный, G1-сублюксация меньше 50%, G2-сублюксация более 50%, G3вправимый, G4-ригидный. Используемый тест нестабильности затрагиваетклиническую и рентгенологическую картину.
При сборе анамнеза мы выявлялиэтиологию патологического процесса, деформацию первого пальца, ригидныхвывихов малых пальцев. Анализ собственного клинического материала и данногоисследования позволил нам определить выбор метода хирургического лечения.Все предоперационные результаты исследований стоп пациентов были оцененыпо критериям Groulier P. Необходимым условием для оценки функциональныхнарушений является совмещение объективных и субъективных данных,выраженность болевого синдрома, функциональные ограничения, физическиенагрузки, требование к обуви, качество жизни. Для достижения данной целинаиболее оптимальным является использование критериев для оценкистатодинамической функции переднего отдела. Мы использовали оценочнуюсистему европейского ортопедического общества хирургов стопы (EFAS),7критерии Groulier P.
(Таблица 1). Критерии Groulier P для оценки результатовлечения деформации переднего отдела стоп.Результаты:Отлично - 71-85 баллов; хорошо - 60-70 баллов;удовлетворительно - 29-59 баллов; плохо - 0-28 балловТаблица 1 – Оценка результатов по критериям Groulier PСостояниеHalluxпервого луча (max Valgus40 баллов)Боль в 1 ПФС1511 10Умеренный(20º-25º)П Редкая6РецидивHV>25ºМешает10Ограничены6Тугоподвижность 010Уменьшилась5Постоянная0Нет11 5П Есть0--<10º)10От 10º до 15º8М1М2>15º0ОбувьОбычная8Специальная6Другое0ДистанцияходьбыБез11 6ограниченийП 1 км2<500 м0АктивностьСпортПрофессиональная 6или домашняяСнижена0ДвиженияПФСвСостояниеМетатарзалгиипереднего отдела Гиперкератозыстопы(max40Metatarsus varusбаллов)Функциональнаяактивность(max 20 баллов)Норма(10º-20º)Отсутствует1 Норма(ТС60º-90º)(ПС 0º-30º)Нет206или 00Плантография, плантоскопияПлантография - самостоятельно малоинформативный метод, её следуетприменять в дополнение к плантоскопии, при помощи которой определяетсястепень уплощения сводов, в особенности возвышения I и V пальцев, и перегрузкаобластидеформированныхплюснефаланговыхсуставов.Поперечноераспластывание переднего отдела стоп уменьшает асимметрию нагрузки наголовки I и V плюсневых костей.
Однако следует отметить, что плантография иплантоскопия характеризуют не степень развития костного свода стопы, а всюсовокупность рельефа мягких тканей в этой области в горизонтальной плоскости.Рентгенологическая диагностика деформации стоп:Этот метод позволяет детально оценить степень деформации, определитьстепень распластанности переднего отдела стоп, вальгусное отклонение I пальца,наличиевывиховпальцев,оценитьдегенеративныеизмененияплюснефаланговыхсуставов,атакжеохарактеризоватьсуставныевзаимоотношения. Рентгенографию проводили в прямой и боковой проекциях поднагрузкой. При выполнении снимков в прямой проекции трубка рентгеновскогоаппарата должна смотреть сверху перпендикулярно к стопам. При этом важно,чтобы стопа была максимально прижата к столу.
Центрация пучка рентгеновскихлучей проводилась на область среднего отдела стопы с фокусным расстоянием100-110 см. и каудальной инклинацией. Необходимо контролировать, чтобынагрузку на стопы пациент распределял равномерно.Привыполнениибоковой проекции с нагрузкой рентгеновская трубка находится сбокуперпендикулярно стопам, с фокусным расстоянием 90-100 см. При анализерентгенограмм учитывали следующие угловые показатели: МIРI, MIМII, МIМV,8PASA, DM2АА, DASА, СI МI, парабола LelievreТаблица 2. Угловые показатели стопы в норме12345678УголМ I – Р I 10º-16ºУгол М I – М II 5º-7ºУгол М I – М V 18º-20ºУгол PASA до 8ºУгол DM II AA 0º-2ºУгол DASA 0º-5ºУгол С I – М I 0º-20ºПарабола Lelievre I<=II>III>IV>VВ дорсоплантарной проекции будет веерообразное расхождение плюсневыхкостей. При наличии вальгусного отклонения первого пальца определяетсянарушение оси основной и дистальной фаланг первого пальца к оси первойплюсневой кости.
Также прямая проекция позволяет оценить наличиеденегеративных изменений и взаимоотношения в других плюснефаланговыхсуставах. В ряде случае ввиду наслоения контуров костной ткани основнойфаланги и головки плюсневой кости в прямой проекции не показывает наличиевывихов малых пальцев, поэтому необходимо проведение боковой проекция.Рентгенологический метод в дополнении к вышеописанным методам являетсяосновным при выборе хирургического вмешательства на переднем отделе стоп.Разработанный оригинальный имплантат из сплава TiNi для фиксацииплюсневых костей. Патент РФ № 2576790Имплантат выполнен из сплава TiNi в виде стержня с заостреннымиконцами (Рисунок 1). Имеет первую часть (поз 1) цилиндрической формы идиаметр 3.2 мм, вторую часть прямоугольной формы (поз 2).
Первая частьвыполнена с двумя продольными разрезами глубиной до 1.3 см. (поз 3),образующими четыре треугольных ножки (поз 4), концы которых имеютвозможность радиального перемещения на 1, 0 мм. Вторая часть выполнена спродольной прорезью (поз 5) длиной от ½ до 2/3 от длины второй части,превышающей длину первой части. Продольная прорезь выполнена дляформирования булавовидного расширения (поз 6). Имплантат имеет длину 30 мми 35 мм, максимальный размер поперечного сечения до 1, 2 мм. Длина первойчасти составляет 1.0 см.
При деформированном состоянии (при охлаждениихладагентом) имплантат представлен на рисунке 1. В восстановленном состоянииимплантат представлен на (Рисунках 2, 3).Рисунок 1 – Деформированное состояние имплантата.Рисунок 2 – Восстановленное состояние имплантата (прямая проекция).9Рисунок 3 – Восстановленное состояние имплантата (боковая проекция).Ножки и булавовидное расширение в восстановленном состояниирасходятся друг от друга симметрично на 1.0 мм от размера имплантата,находящегося в деформированном состоянии.Суставосберегающий метод сегментарной резекции диафиза плюсневойкости.
Патент РФ № 2576790Одним из методов устраняем вальгусную деформацию I пальца. Передоперацией подготавливаем имплантат. Для установки имплантата выполняютразрез кожи до 2.0 см. между головками М II и М III для доступа к суставу. Послевскрытия сустава частично мобилизуем основание основной фаланги пальца иголовку плюсневой кости.
Проводим дистальную, поперечную остеотомиюплюсневой кости во фронтальной плоскости под углом 90º к горизонтальной оси.Отступя проксимально от первого пропила, проводим поперечную остеотомию вофронтальной плоскости и под тем же углом к плюсневой кости. Удаляемнеобходимый участок диафиза, для устранения дислокации пальца. Проводимрелиз головки плюсневой кости. Добиваемся вправления основной фалангивывихнутого пальца. Имплантат охлаждаем хладагентом, приводя вдеформированное состояние при помощи иглодержателя.
Имплантат вводимретроградно в проксимальный костномозговой канал плюсневой кости, чтобыножки имплантата выстояли из канала до 1.0 см. В головке плюсневой костисверлом d=3.0 мм формируем «слепой» канал на длину ножек имплантата,находящегося в костномозговом канале плюсневой кости. Имея ножки,находящиеся в деформированном состоянии, фиксируем головку плюсневойкости с подготовленным каналом на имплантат. С помощью зажима Кохераплотно компремируем костные фрагменты между собой. Имплантат нагреваетсяот окружающих тканей и принимает восстановленное состояние, ножкирасходятся радиально и расклиниваются в головке плюсневой кости, создаваякомпрессию в области остеотомии. Булавовидное расширение расклинивается вкостномозговом канале, что делает имплантат стабильным.
За счет укороченияплюсневой кости происходит вправление пальца (Рисунок 4). Рисунок 4 –Положение имплантат в диафизе плюсневой кости (боковая проекция). Рисунок 5– Положение имплантата в диафизе плюсневой кости (прямая проекция).Рисунок 4.Рисунок 5.Методы статистической обработки результатов исследованияВесь цифровой материал обработан с использованием методовописательной статистики. Рассчитывали показатели: среднюю арифметическуювеличину (M), ошибку средней арифметической (m); медиану (Ме), минимум имаксимум. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних во всех случаяхпроводили с помощью U-критерия Манна-Уитни для независимых переменных.Для связанных переменных уровень статистической значимости оценивали с10помощью критерия Вилкоксона (для связанных переменных).
Таблицы 3Нулевуюгипотезу отвергали в случае p < 0,05. Статические вычисления проводили сиспользованием пакета прикладных программ Statistica.Таблица 3. Характеристика основной и контрольной групп по возрасту икритерию Groulier P.МеМинМаксСредняяарифметическаявеличинаСтандартноеотклонениеСтандартнаяошибкаMeМин58,96,90,8558397158,86,80,95583971ИсходныйGroulier P25,55,10,6324143425,94,10,55251533МаксСтандартнаяошибкаВозрастКритерииСтандартноеотклонениеГруппа сравнения (n= 58)СредняяарифметическаявеличинаОсновная группа (n=66)Таблица 4.
Динамика критерия Groulier P через 12 месяцев после леченияСтандартнаяошибкаМеМинМаксСредняяарифметическая величинаСтандартноеотклонениеСтандартнаяошибкаMeМинМаксИсходныйGroulier P25,55, 10,6324143425,94, 10,55251533Groulier Pчерез12месяцев63,09,01,260518141,19, 01,3412755КритерииСтандартноеотклонениеГруппа сравнения (n= 48)Средняяарифметическая величинаОсновная группа (n=54)Таблица 5.
Динамика критерия Groulier P через 24 месяца после лечения.СтандартноеотклонениеСтандартнаяошибкаМеМинМаксСредняяарифметическая величинаСтандартноеотклонениеСтандартнаяошибкаMeМинМаксИсходныйGroulierPГруппа сравнения (n= 39)Средняяарифметическая величинаКритерииОсновная группа (n=44)25,55,10,6324143425,94,10,5525153311GroulierP через24месяцев74,02, 90,472698152,23,90, 65243591. Статистический уровень значимости различий р = 0, 929 при сравнениисреднего возраста пациентов в группе сравнения и основной группе.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
