Автореферат (1154681), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Маркер почечного повреждения – АУ определяли поотношению А/Кр в разовой утренней порции мочи в двух образцах мочи.Гиперфильтрацию почек, категории СКФ, АУ, а также комбинированный рискпрогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) взависимости от категории СКФ и выраженности АУ оценивали согласноНациональным рекомендациям (Моисеев B.C., Мухин Н.А, Кобалава Ж.Д., 2013).Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной методике нааппарате «Vivid 7» (GE, США) в М-и В-режимах.
ФВ ЛЖ оценивалась по методуSimpson. Критериями ГЛЖ считали ИММЛЖ >115 г/м2 у мужчин и >95 г/м2 у женщин.ОТС ЛЖ рассчитывали как отношение суммы двух ТЗСЛЖ к КДР ЛЖ. Типремоделирования миокарда ЛЖ определяли согласно классификации A. Ganau (1992).9Диастолическую функцию ЛЖ (ДФЛЖ) оценивали по следующим параметрам: Е, Е/А,е’лат., е’ мед., Е/е’ср., ИОЛП, максимальная скорость регургитации на ТК (Sherif F.Nagueh., 2016).Спекл-трекинг ЭхоКГ. Оценку продольной систолической функции левогожелудочка проводили с помощью программного обеспечения Automatic FunctionalImaging (AFI), позволяющего рассчитывать деформацию ткани миокарда на основеданных отслеживания деформации по двухмерным черно-белым изображением.
AFIвыполняли на основе изображений в апикальных проекциях: по длинной оси, 4камерная и 2-камерная проекции. Результат отображался в виде круговой диаграммы сцветовой кодировкой и числовыми значениями пиковой продольной систолическойдеформации стенки от основания до верхушки, значениями пиковой систолическойдеформации.
При описании показателя продольной систолической функции ЛЖ (GLS)рассматривали абсолютное значение. GLS<20% расценивалось как субклиническоепоражение систолической функции ЛЖ (Roberto M. L., 2015).ЭхоКГ параметры пациентов с СД 1 типа и контрольной группы представлены в табл.2.
У пациентов с СД 1 типа ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС были достоверно больше в сравнениис контрольной группой. ФВ ЛЖ, КДР, КСР, ИММЛЖ, ПЖ достоверно не отличалисьмежду группами. Параметры диастолической функции E, E/ е'ср. были выше, E/Aдостоверно ниже у пациентов с СД 1 типа по сравнению с контрольной группой.Продольная систолическая функция ЛЖ (GLS) в контрольной группе была достоверновыше (22,2% vs 18,1%).Таблица 2.Показатели морфофункционального состояния сердца в исследуемых группахПараметрСД 1 типаКонтрольная группаp<(n=90)(n=25)Аорта, см (M±SD)2,7±0,72,6±0,6ндИОЛП, мл/м2 (M±SD)24,1±2,322,8±2,4ндКСР, см (M±SD)2,9 ±0,52,8±0,45ндКДР, см (M±SD)4,5±0,54,8±0,4ндТМЖП, см (M±SD)0,99±0,130,81±0,120,05ТЗСЛЖ, см (M±SD)0,92±0,110,85±0,120,05ПЖ, см (M±SD)2,5±0,32,2±2,28ндФВ, % (M±SD)62,2 ±7,563,2±4,9ндОТС (M±SD)0,42±0,060,36±0,050,001ИММЛЖ, г/м2 (M±SD)79,8±19,378,7±17,5ндE (M±SD)0,72±0,140,70±0,12ндA (M±SD)0,53±0,130,41±0,070,0011,4±0,42,2±0,50,0030,15±0,030,14±0,03ндE/e’ср.
(M±SD)4,8±1,23,3±0,90,001GLS, % (M±SD)18,1±5,222,2±1,80,001E/A (M±SD)E’ (M±SD)10Индекс левожелудочково- артериального сопряжения (ЛЖАС) рассчитывали поотношению артериального (Ea) и левожелудочкового эластансов (Ees), оцененных впокое. Еа оценивали при ЭхоКГ как отношение КСД к УО. Ees рассчитывали какотношение КСД к КСО. Нормальным диапазоном индекса ЛЖАС (Ea/Еes) считали 0,5–1,2 (Kevin., 2010).Статический анализ проводили с использованием программного обеспечениястатистических программ Statistica 8.0 с применением стандартных алгоритмоввариационной статистики. Данные проверяли на вид распределения с использованиемкритерияКолмогорова-Смирнова.Приправильномраспределениидляколичественных признаков рассчитывали среднее арифметическое значение (М) истандартное отклонение (SD), для количественных признаков с асимметричнымраспределением рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах (IQR).Достоверность различий между двумя группами по количественным переменнымоценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни.
Качественные переменныеописывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Оценкудостоверности различий в одной группе в разных точках проводили по W-критериюУилкоксона. Значимым считали р<0,05. Все переменные со значимымимежгрупповыми различиями были включены в многофакторный регрессионныйанализ, определяли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Дляоценки диагностической эффективности показателей использовали анализ ROCанализ с определением площади по ROC- кривой (AUC).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИзучение продольной систолической и диастолической функции левогожелудочка и ассоциации доклинической дисфункции левого желудочка ипоражения почек у молодых пациентов с СД 1 типаУчитывая высокий риск поражения почек при сахарном диабете, для выявлениянарушения их функции, пациенты были распределены по уровню СКФ- EPI и уровнюальбуминурии (альбумин/креатинин) согласно рекомендациям.
Частота сниженияСКФ у молодых пациентов с СД 1 типа составила 33,9%, при этом СКФ <60мл/мин/1,73м2 выявлена в 5,5% случаев (табл.3). Высокая и очень высокая степень АУвыявлена в 14,4% случаев, у 11/13 пациентов определялся уровень СКФ от 76 до 115мл/мин/1,73 м2 (табл.4). Умеренный комбинированный риск прогрессирования ХБП иразвития ССО выявлен у 12,2%, очень высокий у 2,2% пациентов. (табл. 5).Гиперфильтрация почек определялась у 24 (26,6%) пациентов с СД 1 типа.Таблица 3.Распределение пациентов СД 1 типа в зависимости от категории СКФСКФ, мл/мин/1,73 м2Гиперфильтрация, >125Высокая или оптимальная, >90Незначительно сниженная, 60-89Умеренно сниженная, 45-59Существенно сниженная, 30-44Пациенты с СД 1 типа24 (26,6%)59 (65,6%)26 (28,8%)3 (3,3%)2 (1,8%)11Таблица 4.Распределение пациентов СД 1 типа в зависмости от категории альбуминурииА/Кр, мг/гПациенты с СД 1 типаНорма или незначительно повышена, <3077 (85,6%)Высокая, 30-29911(12,2 %)Очень высокая, 300-19992 (2,2%)Таблица 5.Распределение пациентов в зависимости от категорий СКФ и АУСтадияСКФA1<30 мг/гA2A3>300 мг/гВсего:мл/мин/1,73 м230-300 мг/гС1> 9048 (53,3%)11 (12,2%)59С260-8926 (28,9%)26С3а45-603 (3,3%)3С3б30-442(2,2%)2(2,2%)2Всего:7711290Для выявления ассоциаций ранних нарушений функционального состояния сердца всепациенты с СД 1 типа были выделены в две группы: 1- ю группу составили 29 (32,3%)пациентов с сохраненной продольной систолической функцией (GLS≥20%), 2- уюгруппу - 61 (67,7%) пациент со сниженной продольной систолической функцией ЛЖ(GLS<20%).
Пациенты с СД 1 типа в зависимости от GLS достоверно не различалисьпо возрасту, показателям курения и ИМТ, длительности СД, АД. В группе сосниженной GLS были достоверно большее количество мужчин, высокие значения ТГ,А/Кр, а также более низкие уровень ЛПВ-ХС и дозы инсулина (табл.6).Таблица 6 .Клинико-демографическая характеристика пациентов СД 1 типа в зависимостиот продольной систолической функции левого желудочкаПараметрGLS ≥20% (n=29)GLS <20% (n=61)р<Возраст, лет (M±SD)28,2±6,229,6±9,1ндМужчины, n (%)10 (34,4%)43 (70,4%)0,05Курение, n (%)9(34,6%)20(44,4%)ндДлительность СД, лет (Me(IQR))6,9 [0,5;11]6,6 [2;10]нд2ИМТ, кг/м (M±SD)22,2 ±1,921,5±4,5ндСАД кл, мм рт.ст.,(M±SD)122,5 ±17,5122,3 ±15,9ндДАД кл, мм рт.ст (M±SD)77,3±9,877,6±0,3ндЧСС, уд/мин.
(M±SD)83,6±19,981,3±14,0ндОХС, ммоль/л (M±SD)5,2±0,65,4±1,4ндЛПВ-ХС, ммоль/л (M±SD)1,3±0,21,0±0,30,05ЛПН-ХС, ммоль/л (M±SD)3,4±0,53,5±1,0ндТГ, ммоль/л (Me(IQR))1,3 [0,6; 1,7]2,1 [0,9; 2,5]0,05СРБ, мг/л (Me(IQR))20,7 [11; 30]17,9 [7; 24]ндNT-proBNP, пг/мл (Me(IQR))54,7 [24,1; 80]58,1[18,9; 90]ндКреатинин, мкмоль/л (Me(IQR)))80,5 [61,5; 92,5]84,1 [67; 96]ндСКФ, мл/мин /1,73 м2 (Me(IQR))102,6 [87; 124]98,2 [83; 117]ндА/Кр, мг/г (Me(IQR))17,4 [5;19]21,5 [11;26]0,05HbA1c, % (Me(IQR))9,8 [6; 12,7]10,1 [8,4; 12]ндДозы инсулина, Ед/сут ((Me(IQR))44,3 [35; 55]34,6 [20; 36]0,0512При оценке структурно-функционального состояния ЛЖ у пациентов выявлено, чтоснижение GLS сопровождается достоверно большими значениями ИОЛП, КСР ЛЖ идостоверно меньшими значениями ФВ ЛЖ, показателей диастолической функции ЛЖ- Е, Е/А, средн. е' (табл.7)Таблица 7.Показатели морфофункционального состояния сердца у пациентов СД 1 типа взависимости от продольной систолической функции ЛЖПараметрGLS ≥20% (n=29)GLS<20% (n=61)p<Аорта, см (M±SD)2,6±1,02,8±0,4ндЛП, см (M±SD)3,07±0,323,0±0,4нд2ИОЛП, мл/м (M±SD)23,0±2,124,6±1,90,01ПЖ, см (M±SD)2,4±0,32,5±0,3ндКСР, см (M±SD)2,8±0,52,9±0,50,01КДР, см (M±SD)4,4±0,54,5±0,5ндКДО, мл (M±SD)88,4±24,193,8±25,7ндКСО, мл (M±SD)31,6±9,836,6±15,6ндТМЖП, см (M±SD)0,9±0,10,9±0,1ндТЗСЛЖ, см (M±SD)0,9±0,10,9±0,1ндУО, мл (M±SD)57,0±17,857,0±15,5ндОТС (M±SD)0,4±0,060,4±0,06ндФВ, % (M±SD)64,2±6,761,3±7,80,01ИММЛЖ, г/м2 (M±SD)77,6±16,580,8±20,6ндe’средн., см/с (M±SD)0,2±0,030,1±0,030,05E/A, м/с (M±SD)1,6±0,31,4±0,50,05E, м/с (M±SD)0,8±0,10,7±0,1ндНарушение диастолической функции по 1 типу выявлено у 12,2% пациентов.
Из них10 пациентов имели снижение GLS (16,4%, 10/61). Все пациенты с диастолическойдисфункцией (ДД) ЛЖ были мужчинами, средний возраст 42,6±1,2 лет, длительностьСД от 4 до 11 лет, HbA1c 13,3±2,4%, А/Кр – от 31 до 325 мг/г, СКФ 108,3±4,8мл/мин/1,73 м2, GLS 12,7±2,9%. Выявлен один случай ДД ЛЖ по 1 типу с нормальнойGLS у пациента с АУ <30 мг/г.
Для выявления взаимосвязи альбуминурии ипродольной систолической и диастолической функции левого желудочка, мыраспределили пациентов на группы в зависимости от степени АУ. Пациенты сосниженной систолической продольной функцией ЛЖ в 80,3% случаев имели А/Кр<30мг/г, в 16,4% - случаев имели высокую и в 3,3% - очень высокую степень АУ (табл.8). Пациенты с ДД ЛЖ в 12,2% случаях имели высокую и 3,3% - очень высокую степеньАУ (табл.9)Таблица 8.Распределение пациентов в зависимости от степени альбуминурии и продольнойсистолической дисфункции левого желудочкаАльбумин,/креатинин, мг/гОптимальная, <30Высокая, 30-299Очень высокая, 300-1999GLS ≥20% (N=29)nGLS,%28( 96,5%)1(3,4%)-21,7±1,921,1±0,6-GLS<20% (N=61)NGLS,%49 (80,3%) 16,1±2,610 (16,4%) 15,3±3,42 (3,3%) 15,9±0,113Таблица 9.Распределение пациентов в зависимости от степени альбуминурии идиастолической дисфункции левого желудочкаАльбумин, мг/креатинин, гGLS ≥20% (N=29)GLS<20% (N=61)ДД, n (%)nДД, n (%)27 (96,5%)-48-1(3,4%)-1(3,4%)-1028 (13,1%)2 (3,3%)nОптимальная или незначительноповышена, <30Высокая, 30-299Очень высокая, 300-1999При проведении одномерного корреляционного анализа у пациентов с СД 1 типа быливыявлены прямая ассоциация между СКФ с GLS (r= 0,28, p< 0,05); обратная ассоциациямежду АУ и GLS (r= - 0,26, p< 0,05) и прямая - с Е/е' (r= 0,22, p< 0,05), возрастом (r=0,36, p< 0,05).Многомерный анализ выявил ассоциации между АУ с E/е' (β=0,22, p< 0,001) и GLS (β=- 0,32, p< 0,001)О повышении риска нарушения продольной систолической функции левого желудочкасвидетельствуют А/Кр > 14,5 мг/г (ОШ 8,2, 95%ДИ 1,3; 13,2; p<0,05), HbA1c ≥ 9,6%(ОШ 3,6, 95% ДИ 1,2; 10,9; p< 0,05)Пороговые значения для стратификации риска снижения продольной систолическойфункции левого желудочка устанавливались с использованием ROC-анализа (таб.10,рис.1-2).Таблица 10.Пороговые значения для стратификации риска снижения продольнойсистолической функции левого желудочка у пациентов с СД 1 типаПоказательПороговое AUC95% ДИЧувстСпец-тьзначениетьА /Кр, мг/гHbA1c,%>14,5>9,60,6070, 6440,528-0,7270,517-0,79061,7%73,5%61,3%60%Таким образом, у молодых пациентов с СД 1 типа в 67,7% случаев выявлено нарушениепродольной систолической функции по данным спекл-трекинг эхокардиографии какмаркера субклинической систолической дисфункции левого желудочка и в 12,2%нарушениедиастолической функции левого желудочка, что указывает напервоначальное развитие нарушения сократительной способности левого желудочка доразвития нарушения диастолической функции и свидетельствует в поддержкуальтернативной гипотезы о формировании двух независимых путей формированиясистолической и диастолической сердечной недостаточности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
