Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154655), страница 5

Файл №1154655 Диссертация (Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение. Эффекты и безопасность серелаксина) 5 страницаДиссертация (1154655) страница 52019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

При ДСН вследствие быстрых гемодинамических нарушений(системного застоя и гипоперфузии) компенсаторные механизмы защиты печенистановятся недостаточными.Ведущая роль в развитии повреждения печени при ДСН принадлежитгипергидратации. Системный застой и ретроградное увеличение давления впеченочных венах вследствие повышения давления наполнения в правых отделахсердца приводят к пассивному венозному застою паренхимы печени, нарушениюдоставки кислорода и питательных веществ к гепатоцитам и их апоптозу [113, 122],сдавлению желчных канальцев и протоков, располагающихся между печеночнымибалками, затруднению оттока желчи и забросу ее в кровь [84, 125, 196] (рис. 1).Расширение фенестр синусоидов при венозном стазе способствует пропотеваниюбогатой белком жидкой части плазмы и экстравазации эритроцитов в пространство23Диссе с развитием асцита (в 60% случаев застойной гепатопатии).

Длительныйвенозный застой в печени сопровождается тромбозами синусоидов, центральныхвен и портальных трактов, выработкой коллагена и формированием фиброзныхперегородок, однако в отличие от циррозов печени другой этиологиикардиогенный фиброз печени характеризуется более выраженными изменениямицентролобулярной зоны, чем перипортальной [102] и равной степенью фиброзапечени ипеченочных и портальной вен, развивающихся после организациитромбов [102].Рисунок 1. Патофизиологические изменения в печеночной дольке присердечно-печеночном синдроме (схема)Гипоперфузия, согласно имеющимся данным, изолированно не приводит кповреждению печени, поскольку недостаток артериального кровоснабжениясвободно компенсируется через систему портальной вены [98].

Так вретроспективном анализе 31 случая повышения ТА более 20 ВГН, изолированнаягипотония не приводила к развитию ишемического гепатита [187]. В крупныхисследованияхпродемонстрировано,чтоубольшинствапациентов,госпитализированных в блок интенсивной терапии с лабораторными признакамиишемического гепатита, имелась в анамнезе ХСН [48, 99, 109, 172], либо имеласьпатология сердца с повышением давления в правых отделах [187]. Таким образом,лишь при комбинации гипоперфузии с венозным застоем (т.н. концепция«двойного удара») защитные механизмы печени не срабатывают и развиваетсяишемия и некроз гепатоцитов центральной зоны печеночной дольки, наиболееудаленной от источников кровоснабжения в портальных трактах. В зависимости от24продолжительности ишемии, область некроза вокруг центральной вены можетувеличиваться - при длительной ишемии некроз может распространяться догепатоцитов середины дольки, однако, это происходит крайне редко [125].1.2.

Значение фиброэластометрии в оценке плотности печени у пациентовс декомпенсацией сердечной недостаточностиИзмерение степени фиброза печени с использованием ФЭМ широкоиспользуетсявклиническойпрактикекакбыстрый,неинвазивныйивоспроизводимый метод, не уступающий по информативности «золотомустандарту» – биопсии печени [3, 16-17, 38, 42, 137, 79-81, 95].

У пациентов схроническими заболеваниями печени (вирусными гепатитами, алкогольнойболезнью печени и первичным билиарным циррозом) полученные при ФЭМзначения плотности печени коррелировали со степенью фиброза по даннымгистологического исследования [38, 79-81, 96]. Однако при некоторых состояниях(активном гепатите [61, 167, 178], холестазе [145], портальной гипертензии[76]результаты ФЭМ могут быть завышены.

Как было отмечено ранее, длительныйвенозный застой при СН сопровождается ретроградным венозным полнокровиемпечени с прогрессирующим развитием фиброза. По данным гистологическогоисследования признаки фиброза наблюдаются у 74% пациентов с СН [153], в связис чем изучение возможностей применения метода ФЭМ актуально в даннойпопуляции.Изучение плотности печени при ФЭМ у пациентов с ДСН в российскойпопуляции не проводилось, а по данным проведенных зарубежных исследованийна сегодняшний день диагностическая ценность ФЭМ у пациентов с ДСНпротиворечива.В работах по изучению ФЭМ у большинства пациентов с СН наблюдалисьвысокие средние значения плотности печени, зачастую превышающие пороговыеуровни плотности, соответствующие фиброзу и даже циррозу печени хроническихзаболеваниях печени вирусной этиологии. В проспективном перекрестномисследовании использования ФЭМ у пациентов с разными вариантами СН(левожелудочковой (n=42), правожелудочковой (n=8), ОДХСН (n=18)) и у25пациентов на гемодиализе максимальные значения плотности печени былиполучены в подгруппе пациентов с ОДХСН, при этом не выявлено статистическизначимого влияния изменения статуса гидратации на плотность печени [115].Несколько экспериментальных и клинических исследований установили, чтопри СН результаты ФЭМ не отражают истинного фиброза печени, а плотностьпечени при ФЭМ находится в прямой зависимости от степени венозного застояоргана и уровня ЦВД.

В экспериментальной работе [145] у свиней полная окклюзиянижней полой вены (НПВ) ассоциировалась с повышением плотности печени с 3,9до 27,8 кПа (р<0,05), достигая значений, сильно превышающих пороговыезначения для цирроза печени; восстановление же кровотока сопровождалосьбыстрым обратным снижением плотности до 5,1 кПа. При полной сосудистойизоляции печени (клипирование НПВ на 2 уровнях (ниже и выше печени),воротной вены и печеночной артерии) её плотность также увеличивалась с 4,9 до9,7 кПа, а последующее канюлирование НПВ и пошаговое увеличение давления вНВП до 50 см вод.ст.

путём введения изотонического раствора хлорида натриясопровождалось линейным увеличением плотности (r=1, p<0,01). При этом придостижении давления в НПВ 36 см водн.ст. плотность печени достигламаксимального уровня 75 кПа, соответствующего пределу измерений аппарата.После восстановления исходно нулевого давления в НПВ плотность печениуменьшалась до исходных значений (5,5 кПа) [145].Опубликованоописаниенесколькихклиническихслучаевошибочнозавышенных результатов измерений плотности печени при ФЭМ у пациентов сзастойной СН [133, 178]. В исследовании у 31 пациента, госпитализированного сДСН, значение плотности печени сильно коррелировало с давлением в ПП приинвазивной оценке внутрисердечной гемодинамики (r=0.95, p<0.0001).

Присравнении диагностической ценности ФЭМ с эхокардиографией установлено, чтоплотность печени являлась более чувствительным и специфичным маркеромувеличения давления в ПП (AUC 0.958 и 0.800, соответственно, p=0.047) [194].В другой работе также получена жесткая корреляция плотности печени с уровнемдавления в ПП. У пациентов с планируемой имплантацией искусственного ЛЖ26плотность печени при ФЭМ коррелировала с тяжестью СН и обладала высокойпредсказательной способностью в отношении потребности в интраоперационнойподдержке ПЖ и развития крупных послеоперационных осложнений [157]. Упациентов с неблагоприятными исходами наблюдались более высокие показателиплотности печени, при этом по данным РОК-анализа отрезным уровнем,указывавшим на негативный прогноз - был ≥12,5 кПа.

При изучении ассоциацийплотности печени при ФЭМ с лабораторными показателями функции печени неполучено значимых связей, однако плотность печени коррелировала с уровнямиBNP (r=0.399, p<0,05) и С-реактивного белка (СРБ) (r=0.524, p<0,01) [157].Ассоциации с имеющимся циррозом печени и застойной СН, а такженеблагоприятное прогностическое значение плотности печени >8 кПа былопродемонстрировано при выполнении ФЭМ у 212 госпитализированных по разнымпричинам пациентов [135].Таким образом, значение ФЭМ в диагностике фиброза печени у пациентов сДСН остается неопределенным.

В то же время данные последних работ онеблагоприятном прогностическом значении высокой плотности печени и овысокой зависимости ее от ЦВД позволяют предположить, что метод может бытьиспользован как ориентир для оценки тяжести СН и выраженности системногозастоя, однако работ по изучению ассоциаций плотности печени с застоем,оцененным с использованием биоимпедансного векторного анализа (БИВА) непроводилось.1.3.

Особенности лечения сердечно-печеночного синдромаЛечение основного заболевания сердца остается первичным подходом повосстановлению нормальной функции печени при развитии СПС у пациентов сДСН [49, 54, 121]. Показана агрессивная диуретическая терапия для уменьшениясистемного застоя [2]. У пациентов с тяжелой СН со сниженной ФВ и симптомамигипоперфузии может также потребоваться инотропная и вазопрессорнаяподдержка с целью увеличения сердечного выброса и предотвращениядальнейшегоухудшенияфункциипеченивследствиеприсоединенияишемического компонента печеночного повреждения [83]. При резистентности к27петлевымдиуретикамможетпотребоватьсявыполнениепарацентеза,ультрафильтрации и перитонеального диализа.

В небольшом исследованиипоказано, что у пациентов с ОСН и гипергидратацией, устойчивой к интенсивноймедикаментозной терапии, парацентез способствовал снижению внутрибрюшногодавления с соответствующим улучшением функции почек и увеличением диуреза[152]. В связи с рядом физиологических сходств кардиального фиброза ипервичного цирроза печени, возможно применение антагонистов альдостерона ввысоких дозах (традиционно используемых при лечении цирроза печени) дляобеспечения большей эффективности диуретической терапии [63, 138]. Однаковлияние этих методов на функцию печени и исходы СН остается неопределенным.КрайнимэтапомвлечениитерминальнойСНявляетсяимплантацияискусственного ЛЖ и трансплантация сердца, после которой в несколькихретроспективных анализах было показано существенное улучшение печеночнойфункции уже через 3 месяца после операции [78, 83, 90, 92, 170, 176].

В некоторыхслучаях СПС могут потребоваться коронарная реваскуляризация, временная ЭКС,инотропная и механическая поддержка [134].Литературные данные в отношении возможности применения препаратов сгепатопротективными свойствами при лечении СПС крайне ограничены. Водноцентровомпроспективномдвойномслепомрандомизированномперекрестном исследовании у 17 пациентов c ХСН на фоне терапииурсодезоксихолевой кислотой 500 мг дважды в сутки в течение 4 недельнаблюдались более выраженное снижение уровней ГГТ (p=0.009) и АСТ (p=0.02)по сравнению с плацебо [215]. У 65 пациентов с ишемической болезнью сердца(ИБС), перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования, применениеадеметионина в дозе 800 мг в течение 3 сут перед операцией и после в отличие отконтрольнойгруппы,привелокстатистическизначимомуснижениюсывороточных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ) и ОБил крови к 3-м суткам послевмешательства, что вероятно указывает на положительные свойства препарата вотношении гипоперфузионного повреждения печени, наблюдающихся приоперациях с использованием аппарата искусственного кровообращения [12].28Перспективным может быть применение препаратов для лечения ОСН,продемонстировавших органопротективные свойства.

Характеристики

Список файлов диссертации

Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6381
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее