Автореферат (1146666), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В отделении интенсивной терапии зафиксирован 31случай ААД - у 5,5% пациентов, получающих АБ. При этом C.difficile–АД былаверифицирована в17 случаях (54,8% в структуре ААД; у 3,3% пациентов,получающих АБ). В 6 случаях (19%) тестирование на C.difficile не проводилосьиз-заневозможностисобратьстул.ВОРИТпреобладаетC.difficile-ассоциированная диарея 17 случаев (68%) из 25 тестированных. В хирургическомотделении зарегистрировано 25 случаев ААД. И также преобладают случаиC.difficile–АД: 17 случаев (68%) из 25 тестированных, у 2,9 % пациентов,получающих антибактериальную терапию. В неврологическом отделениизарегистрировано 17 случаев ААД, у11,4% пациентов, получающихантибактериальную терапию. В 7 (42%) случаях выявлена C.difficile–АД, чтосоставило 4,7% от числа пациентов, получающих антибактериальную терапию.
В5 случаях (29%) ААД не была верифицирована из-за невозможности собратьобразец стула для ИФА.Таблица 1. Частота назначения антибактериальной терапииразвития ААД и C.difficile-АД по отделениям.и частотаОтделениеДоля Случаи Доля Доля ААД СлучаиДоляДоляпациентов ААДААДсреди C.difficile C.difficile- C.difficile.с АБсреди всех пациентов -АДАД среди АД средипациентов с АБААД пациентовс АБПульмонологическое63%395,0 %7,9%1847%3,7%ОРИТ93%315,5 %6,0%1768%3,3%Хирургическое95%264,3 %4,5%1768%2,9%Неврологическое20%172,3%11,4%758%4,7 %14Соотношениеклостридиальнойинеклостридиальнойдиареивпульмонологическом отделении отличается от других отделений бОльшимчислом неклостридиальной диареи.
Это может быть связно с мотилиноподобнымдействием макролидов, которые входят во все схемы антибактериальной терапиизаболеваний верхних и нижних дыхательных путей. В неврологическомотделении доля пациентов, получающих антибактериальную терапию, ниже, чемв других отделениях, однако, частота выявления ААД значительно выше, но доляC.difficile–АД незначительно превышает аналогичный показатель на другихотделениях.При этом в связитяжестью состояния пациентов, перенесшихОНМК, в трети случаев ААД были технические трудности с забором образцастула, и верификацией C.difficile–АД.Особенности антибактериальной терапииПри оценке антибактериальной терапии в стационаре выявлено, чтобольшинство пациентов (78,9%) получали один или два антибактериальныхпрепаратавовремягоспитализации:37,5%пациентовполучалиодинантибактериальный препарат, 41,4% два антибактериальных препарата.Вгруппесне–C.difficile–АД86%пациентовполучаликурсантибактериальной терапии на основе цефтриаксона, из них 30% монотерапиюцефтриаксоном.
А в группе с C.difficile–ассоциированной диареей 91% курсантибактериальной терапии на основе цефтриаксона, из них 40% монотерапиюцефтриаксоном. В обеих группах пациенты получали комбинации цефтриаксонаскларитромицином,ампициллин/сульбактамом.амикацином,Невыявленодостовернойципрофлоксацином,корреляциимеждуразличными комбинациями антибактериальных препаратов и частотой развитияC.difficile–АД, хотя цефтриаксон может рассматриваться как фактор рискаразвития ААД, что соотносится с литературными данными.Факторы риска C.difficile–ассоциированной диареиНа каждый случай ААД заполнялась разработанная на этапе планированияисследования индивидуальная регистрационная карта (с указанием полногоклинического диагноза, анамнеза перенесенных заболеваний (ОИМ, сахарный15диабет, ОНМК, ХБП, онкологические заболевания), данных о предшествующихгоспитализациях, результатов лабораторных и инструментальных исследований,информации о назначенной антибактериальной и сопутствующей терапии.При сравнении показателей«день начала антибактериальной терапии»,«день начала ААД», и «длительность ААД» статистически достоверные различиявыявлены в отношении длительности ААД: у пациентов с C.difficile–АДдиарейный синдром длился в среднем 9,5±5,8дней, а у с не–C.difficile–АД 4±2,8дня (корреляция Спирмена значима, р<0,001).Длительность ААД более 4 дней повышает вероятность инфекцииC.difficile–АД (ОШ=12,112; 95%ДИ 4,939-29,703; индекс Юдена=0,531).Лабораторные показатели.
Уровень гемоглобина в группе C.difficileотрицательных пациентов составлял в среднем 119,60 г/л, а в группе C.difficile положительных пациентов в среднем 107,09 г/л (корреляция значима, р<0,001).По результатам ROC- анализа уровень гемоглобина 109 г/л может считатьсяпограничным с точки зрения риска развития инфекции C.difficile (ОШ 0,662;95% ДИ 0,569-0,747; р=0,002; индекс Юдена=0,3367).Ранний послеоперационный период (7 дней после оперативноговмешательства). Из 38 пациентов, находящихся в раннем послеоперационномпериоде,у29(76,3%)быливыявленытоксиныC.difficile.Раннийпослеоперационный период является фактором риска развития инфекцииC.difficile (ОШ= 3,477; 95% ДИ 1,459- 8,285. р = 0,005 Индекс Юдена 0,253).Госпитализация в предшествующие шесть месяцев.
В группе C.difficile–АД 36 пациентов (53,7%) указывали на госпитализацию в предшествующие шестьмесяцев.Вгруппепациентовсне‒C.difficile–АДпредшествующаягоспитализация имела место у 11 человек (22%). Выявлена значимая корреляция сразвитием инфекции C.difficile (ОШ=4,117; 95% ДИ 1,807- 9,382, р< 0,01. ИндексЮдена 0,317)У 4 пациентов во время предыдущей госпитализации антибактериальнаятерапия осложнялась ААД, но тестирование на инфекцию C.difficile, ровно как испецифическая терапии не проводились.16Антисекреторная терапия. В группе C.difficile–АД 52 пациента (77,6%)получали антисекреторную терапиюпрепаратами из групп ингибиторовпротонной помпы или H2-гистаминоблокаторов, а в группе пациентов сне‒C.difficile–АД 24 пациента (48%) получали указанную терапию.
Следуетотметить, что корреляция с инфекцией C.difficile значима только среди пациентов,получающих один или два антибактериальных препарата(ОШ=4,763; 95% ДИ1,922- 11,801; p=0,001, индекс Юдена 0,296).Комбинированные пробиотические лекарственные препаратыТак как в развитии ААД основная роль принадлежит микробиоте, токоррекция состава микробиоты может считаться основным профилактическиммероприятием. По данным нашего исследования комбинированные пробиотики(Bifidobacteriuminfantis+Enterococcumfaecium+Lactobacillusacidophilus)получали только 24 пациента, из них 9 в группе пациентов с не‒C.difficile–АД и15 в группе пациентов с C.difficile–АД.
При анализе данных было выявлено, чточем позднее от начала ААД начата терапии пробиотиками, тем выше вероятностьколонизации кишечника C.difficile и развития псевдомембранозного колита. Вгруппе пациентов с не‒C.difficile–АД 5 пациентов (17,2% всех пациентов)получали пробиотик с первого дня ААД, и единичные пациенты со второго,пятого и девятого дня ААД. В среднем на 1,71±1,5день от начала ААД. В группепациентов с C.difficile–АД ни один пациент не получал пробиотик с первого иливторого дня ААД. Большинство пациентов (6 человек или 20,7% пациентов сААД) этой группы получали пробиотик только с седьмого дня ААД, трое (10,3%)– с восьмого дня ААД, и двое с пятого дня ААД. Таким образом, средний деньначала пробиотической терапии от начала ААД в группе пациентов с C.difficile–АД составил 6,6±1,7 .По результатам ROC-анализа начало пробиотическойтерапии позднее 1-го дня ААД является значимым фактором риска колонизацииC.
difficille (ОШ 0,807, 95%ДИ 0,595 - 0,938, р=0,0001; Индекс Юдена 0,563).Эмпирическая терапия антибиотикоассоциированной диареиСогласно международным рекомендациям основные препараты длятерапии C.difficile–АД являются метронидазол per os 500 мг 3 раза в день10 дней17или ванкомицин per os 125 мг 4 раза в день 10 дней. Метронидазол являетсяпрепаратом выбора при C.difficile–АД легкой и средней тяжести.
Показанием кназначению ванкомицина per os является C.difficile–АД тяжелого течения или привысоком риске развития осложнений.В группе пациентов с не‒C.difficile–АД 19 человек получали терапию однимиз этих препаратов. 5 пациентов (26,3%) получали монотерапию метронидазолом,7 пациентов (36,8%) монотерапию ванкомицином и 7 (36,8%) комбинированнуютерапию двумя препаратами (последовательно). Таким образом, 14 пациентовполучали ванкомицин в отсутствие C.difficile, 8 из них с первого дня ААД. Это20% всех назначений ванкомицина. Так как при отсутствии C.difficile нет точкиприложения для действия ванкомицина, такой подход является нецелесообраным,в том числе экономически, и с точки зрения формирования ванкомицинрезистентных энтерококков.
В группе пациентов, неспособных собрать образецстула, 7 пациентов получали ванкомицин с первого дня ААД (10 % назначенийванкомицина). Метронидазол с первого дня ААД получали 5 пациентов (8,8 %назначений). В данном случае назначение ванкомицина и метронидазовала спервого дня ААД может считаться целесообразным.В группе C.difficile–АД 16 пациентов (25,4%) получали монотерапиюметронидазолом: шесть пациентов (9,5%) с первого дня ААД, трое (4,8%) совторого дня, и семь пациентов (11,1%) с третьего дня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
