Автореферат (1146666), страница 2
Текст из файла (страница 2)
C.difficile верифицирована в51,5% всех случаев ААД. Риботип C.difficile BI/NAP1/027 не выявлен.2.Предикторамивысокого риска развития C.difficile–АД являются:продолжительность ААД более четырех суток, назначение антибактериальныхпрепаратов на фоне антисекреторной терапии; госпитализация в предшествующиешесть месяцев; анемия; ранний послеоперационный период (до семи дней).3.При развитии ААД в стационаре назначение ванкомицина не былообосновано у 20,6% больных. Комбинированные пробиотические препаратысимбиотикинаосновеBifidobacteriuminfantis+Enterococcumfaecium+Lactobacillus acidophilus - при назначении в течение первых двух сутокот начала ААД снижают риск развития инфекции С.difficile.Личный вклад автораАвтор принимала непосредственное участие в проведении работы навсех этапах.
Инструментально-диагностические тесты на выявление С.difficileвыполнялись автором. Все материалы и результаты исследования получены личноавтором, как на этапе постановки цели и задач, так и при их выполнении, сборепервичных данных, обработке, анализе и обобщении полученных результатов,формулировке выводов, оформлении рукописи диссертации.Внедрение в практикуПолученные данные внедрены в лечебно-диагностический процесс всехотделенийГородской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга. Результатыисследования внедрены в учебный план подготовки студентов СЗГМУ им.
И.И.Мечникова по дисциплине «Клиническая фармакология».9Соответствие диссертации шифру научной специальностиДиссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.04 –внутренние болезни.Апробация диссертацииРезультаты исследования были представлены в виде доклада на ТретьемКонгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Екатеринбург,май 2014), на Международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXIвека. Экстремальная медицина» (СПб, апрель 2015); на XXIОбъединеннойРоссийской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, октябрь 2015); на 23-йМеждународнойЕвропейскойгастроэнтерологическойнеделе(Барселона,октябрь 2015г.).По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них три статьи визданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научныхисследований.Объём и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на119 страницах машинописноготекста.
Работа включает: введение, три главы, выводы и практическиерекомендации. Библиографическийлитературыуказательсодержит 195 источников(22 отечественных и 173 зарубежных авторов). Диссертацияиллюстрирована девятью таблицами, девятью рисунками.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМетодология и методы исследованияНеинтервенционное проспективное когортное исследование на баземногопрофильного стационара г. Санкт – Петербурга. Наблюдение велось вшестиотделениях стационара: пульмонологического, кардиологического,хирургического, неврологического, гастроэнтерологического профиля, и ОРИТ.За 10 месяцев в этих отделениях было 1992 пациента, получающегоантибактериальную терапию.
Пациентам, у которых на фоне антибактериальнойтерапии развилась диарея, проводили исследование кала на ОКИ и определяли10уровень амилазы в крови для исключения панкреатогенной диареи. Всего былозарегистрировано 130 случаев ААД.Все пациенты подписали добровольноеинформированное согласие на участие в исследовании.Во всех случаях ААД проводился мониторинг во время нахожденияпациента в стационаре. Всем пациентам проведено комплексное обследование:физикальный осмотр по системам и органам, оценка социально-экономическогостатуса, анамнез приема антимикробных перапартов, других лекарств; клиниколабораторные показатели (СКФ,уровни АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы,ГГТП, общего билирубина и его фракций, холестерина,протромбина,белка,белковыхфракций);клиническийфибриногена,анализкрови,копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на патогенную флору, РНГА натифо-паратифозную,дизентерийнуюгруппу,гельминтывстуле;фиброколоноскопию при необходимости, УЗИ печени, желчевыводящих путей,поджелудочной железы.У пациентов собрано 117 образцов стула для дальнейшего исследования.Первым этапом было определение токсинов А и В C.difficile в стулеметодом ИФА с использованием тест-системы "Xpect C.difficile Toxin A/B"(Oxoid/Remel, США).
Этот метод оптимален для скрининга, так как он прост висполнении, не требует специальной подготовки образцов и дополнительногоинкубационного периода и позволяет получить результат в течение 40 минут. Из117 образцов стула было 67 положительных и 50 отрицательных. Образца стула вконтейнерезамораживалисьпоследующегопроведенияисследованиявглицериномметодомпритемпературеамплификацииДНК-50°Сдля(ПЦР).Длявторого этапа исследования образцы стула с положительнымрезультатом ИФА на токсины А и В были ранжированы в соответствии состепенью тяжести диареи с целью отобрать 50 образцов от пациентов с болеевыраженной ААД.
В дальнейшем эти 50 образцов были тестированы методомПЦР Real-time с праймерами генов токсина В (облигатный для всех токсигенныхC.difficile) и бинарного токсина, а также гена tcdC с делецией, характерной длягипервирулентного риботипа C.difficile 027. Для ПЦР-исследование был11использован автоматический ПЦР-анализатор GeneXpertDX (Cepheid, США).Пациенты, перенесшие C.difficile–ассоциированную диарею находились поднаблюдением в течение 6 месяцев.
По результатам телефонного опроса пациентоврецидивов инфекции не зафиксировано.Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка данных проводилась с помощью программногообеспечения SPSS-19 и Medcalcс использованием следующих пакетов:частотный анализ, проверка гипотезы о нормальном распределении в выборке,сравнение средних значений (t-критерий Стьюдента, хи-квадрат Пирсона инепараметрический тест Манна–Уитни), корреляционный анализ (корреляцияПирсонадлянормальногораспределения,корреляцияСпирменадляненормального распределения), оценка общего отношения шансов МантеляХенцеля (с 95% доверительным интервалом). Прогностическая значимостьфакторов риска оценивалась методом биноминальной логистической регрессии иROC- анализом (Индекса Юдена).
Графика - диаграммы рассеяния, коробчатая икруговая диаграммы- выполнены с помощью программ SPSS-19 и Excel.Нулевая гипотеза о том, что различия между группами являютсяслучайными, могла быть отвергнута при значении вероятности ошибки р<0,05.Такой результат в данном исследовании считался достоверным.Результаты исследования и их обсуждениеВ исследования включены 130 пациентов (55 мужчин и 75 женщин) изотделений стационара разного профиля: пульмонологическое, хирургическое,неврологическое,кардиологическое,гастроэнтерологическоеиотделениереанимации и интенсивной терапии.Средний возраст пациентов 61±17 лет: 62,9±17 лет в группе сположительным результатом исследования на токсины C.difficile, 63,4±18 летпациентов с отрицательным результатом исследования на токсины C.difficile.Различий между группами по возрасту нет.12Эпидемиология антибиотикоассоциированной диареиЗа10месяцевантибактериальнуювшеститерапию1992отделенияхпациента.Застационаравремяполучалимониторингазарегистрировано 130 случаев ААД длительностью от двух суток.
Таким образом,ААД развилась у 6,5% пациентов, получающих антибактериальную терапию.Следует учитывать, что доля пациентов, получающих антибактериальнуютерапию,отличаетсявзависимостиотпрофиляотделения:63%впульмонологическом отделении, 95% в хирургическом отделении и 93% в ОРИТи 25% в гастроэнтерологическом.
В неврологическом и кардиологическомотделенияхдоля пациентов, получающих антибиотики, значительно ниже исоставляет 20% и 8% соответственно.За 10 месяцевзафиксировано четыре вспышки инфекции C. difficileдлительностью от 7 до 14 дней в феврале, июне, октябре, и декабре, а такжеспорадические случаи.По результатам ИФА выявлено, что 67(51,5%) образцов содержали токсиныА и/или В C.difficile, а 50 (38,5%) – не содержали. У 13 (10%) пациентов образцыстула не были собраны в связи с техническими сложностями. Следует обратитьвнимание, что максимальное число нетестированных случаев приходится навремя вспышки инфекции.За время наблюдения не выявлено ни одного случая смерти пациента отинфекции C. difficile.
Четыре пациента скончались на фоне ААД, но основнойпричиной смерти являлось основное заболевание. Четыре пациента указывали наперенесенную ААД на фоне антибиотикотерапии во время предшествующейгоспитализации, но верификация инфекции C.difficile во время предшествующихэпизодов не проводилась.По результатам ПЦР-диагностики в 49 образцах из 50 выявлен ген токсинаВ, что подтверждает наличие токсигенных C. difficile в стуле. Ген бинарноготоксина и делеция в гене tсdC, характерные для высоковирулентного риботипаC.difficile 027, отсутствовали во всех образцах.
Таким образом, можно говорить об13отсутствии этого высоковирулентного штамма C.difficile среди возбудителей ААДв стационаре.Распределение больных по лечебным отделениям представлено в Таблице 1.МаксимальноечислослучаевААДзафиксировановотделенияхпульмонологического профиля 39 случаев - у 7,9% пациентов, получающих АБ,причем в 18 случаях была выявлена C.difficile –АД (47,37% случаев ААД). Доляпациентов с C.difficile–АДсреди пациентов, получающих антибактериальнуютерапию, составила 3,7%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
