Автореферат (1141224), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При выполнении операции эти ОЩЖ были не обнаружены, аудаленныемакропрепаратыподтверждаетсябылирезультатамиошибочнозанихпослеоперационногоприняты,чтогистологическогоисследования.У остальных 98,55% пациентов, входящих в группу с выполненнымодномоментнымудалениемувеличеннойОЩЖ,оперативноелечениесоответствовало предъявляемым критериям эффективности: снижение уровнейПТГ и Са++ до уровня нормы в послеоперационном периоде. Это все пациентыс селективной паратиреоидэктомией, с односторонней и двусторонней ревизиейшеи (УЗ-визуализация) и 83,3%пациентов спаратиреоидэктомией сдвусторонней ревизией шеи (радионуклидная визуализация).МалоинвазивнаяиспользованиемИЛФпаратиреоидэктомиявподУЗ-навигациейамбулаторно-поликлиническихусловияхсбылавыполнена 26,2% пациентам.
Средний возраст, которых составил 71,3±5,2 лет.По результатам лабораторной диагностики выявлен повышенный уровень ПТГ15(средний уровень – 187,91±18,95 пг/мл), гиперкальциемия (средний уровень –1,26±0,017 ммоль/л), нормальный уровень Р (0,92±0,05 ммоль/л), недостаток25(ОН)D (22,1±2,0 нг/мл), повышенный уровень ЩФ (238,96±18,94 Ед/л) инормокальциурия (6,23±0,24 ммоль/сут). По результатам инструментальногообследования выявлена костная форма (71,43%), висцеральная форма (10,2%) исмешанная форма (18,37%) ПГПТ.
Патология ЩЖ была выявлена в 87,75%случаев.По результатам топической диагностики у всех пациентов (100%)увеличенные ОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ, со среднимобъемом – 0,5±0,07 см3 и подтверждены ТАПБ/ПТГ. У всех пациентов былавизуализирована только одна увеличенная ОЩЖ. Подтверждение наличияувеличенной ОЩЖ с помощью этих двух методов является непременнымусловием для выполнения малоинвазивного лечения.У всех этих пациентов (100%) оперативное лечение соответствовалопредъявляемым критериям эффективности: снижение уровней ПТГ и Са ++ доуровня нормы в послеоперационном периоде.Сравнительныйанализрезультатовразличныхвариантовпаратиреоидэктомии позволил выявить отсутствие достоверных (р≤0,05)различий при оказании оперативной помощи в амбулаторно-поликлиническихусловиях и в условиях хирургического стационара больным ПГПТ.
Такиепоказатели как послеоперационный уровень ПТГ и Са ++, имели сопоставимыепараметры, что говорит о равной лечебной эффективности и безопасностиприменяемых методик.На основании результатов проведенного анализа «минимизация затрат»выявлена разница в стоимости лечения пациентов с ПГПТ, выполняемого вусловияххирургическогоусловиях.Значительностационаравышеиоказаласьамбулаторно-поликлиническихстоимостьодномоментнойпаратиреоидэктомии. Разница в стоимости обеих медицинских услуг составилатридцать пять тысяч сто восемьдесят девять рублей сорок одну копейку, то есть71,35% в пользу малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с16использованиемИЛФ,выполняемойвамбулаторно-поликлиническихусловиях.Наоснованиианализа«затраты/эффективность»аргументированодоказана более высокая (на 71,76%) клинико-экономическая эффективностьприменения именно малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией сиспользованиемИЛФ,выполняемойвамбулаторно-поликлиническихусловиях.Данная ситуация подтвердила необходимость обоснования выбора междуметодами так как использование предлагаемого нами подхода в хирургическомлечении ПГПТ, является более экономически целесообразным.
Применениеметодов многомерного математического моделирования позволило решитьзадачу анализа связи между несколькими независимыми переменными изависимой переменной, которой стал метод оказания хирургического пособияпри ПГПТ. Для оценки качества моделей и отдельных предикторов, их вклада вразделение групп использовались регрессионные коэффициенты и такиепоказатели как, отношение шансов и 95% доверительный интервал дляотношения шансов по каждому предиктору. Коэффициент конкордацииоказался при этом равен 87,92%.С целью объективизации оценки построенной шкалы прогностическихзначений при проведении логистической регрессии, использовался ROC-анализ(Receiver Operator Characteristic).
Графическое отражение моделиоперационные характеристики представлены на рисунке 3.Рисунок 3 – Графическое отражение моделии ее17На основе полученных результатов научно обосновано одинаковоесоответствие критериям эффективности и одномоментной паратиреоидэктомии(селективная, с односторонней и двусторонней ревизией шеи) выполняемой вусловиях хирургического стационара и малоинвазивной паратиреоидэктомиипод УЗ-навигацией с использованием ИЛФ, выполняемой в амбулаторнополиклинических условиях.Полученные данные позволили разработать оригинальный «Способпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения первичногогиперпаратиреоза» (заявка на изобретение №2018130423 от 23.08.2018 г.) вкачестве метода выбора варианта оперативного пособия при хирургическомлечении первичного гиперпаратиреоза.
Данный способ позволяет повыситьнадежность прогнозирования эффективности оперативных методов леченияПГПТ (вариантов паратиреоидэктомии) на дооперационном этапе на основемногомерногостатистическогомоделирования.Приэтомучитываютсяследующие значимые предикторы: уровень ПТГ, уровень Са++, уровень 25(ОН)D, МПКТ (норма, остеопения или остеопороз), объем измененной ОЩЖ ирассчитывается прогностический коэффициент эффективности оперативныхметодовлеченияпервичногогиперпаратиреоза(ПКэомлпг).Уравнениелогистической регрессии решается по следующей формуле:ПКэомлпг=Са×ЗнП1–ВД×ЗнП2+МПК×ЗнП3+ОЩЖ×ЗнП4+ПТГ×ЗнП5–Кон, гдеЗНП1...5 – наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной, Са– уровень ионизированного кальция до операции (ммоль/л), ВД – 25(ОН)витамин D (нг/мл), МПК – наличие снижения минеральной плотности костнойткани (101 - остеопороз, 102 - остеопения, 103-нет), ОЩЖ – объем ОЩЖ (см3),ПТГ– уровень ПТГ до операции (пг/мл), Кон – константа для даннойсовокупности.И если прогностический коэффициент ниже 0,8106, то прогнозируютвысокуюэффективностьпримененияименномалоинвазивнойпаратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ, а если равен18или выше – то прогнозируют высокую эффективность применения именнооперативного лечения с одномоментным удалением околощитовидной железы(селективная, с односторонней и двусторонней ревизией шеи).На основе полученных результатов был сформирован «АлгоритмоказанияоперативнойпомощиприПГПТ»,позволяющийвыстроитьпоследовательность действий хирурга при выборе варианта оперативноголечения.
Алгоритм включает в себя выставление показаний к оперативномулечению, дифференцировку показаний к одномоментной паратиреоидэктомиииликмалоинвазивнойпаратиреоидэктомииподУЗ-навигациейсиспользованием ИЛФ и оригинальный способ прогнозирования эффективностиоперативных методов лечения ПГПТ. Разработанный алгоритм позволитхирургу,приоптимальногопрочих равныхусловиях,принятьрешениеовыбореварианта паратиреоидэктомии, что позволит качественновыполнить оперативное лечение ПГПТ и сократить затраты на его проведениепри оказании оперативной помощи больным ПГПТ.ЗАКЛЮЧЕНИЕПолученные результаты исследовательской работы позволили внестиизменения в существующие подходы к оперативному лечению больных сПГПТ.
На их основе был сформирован «Алгоритм оказания оперативнойпомощи при ПГПТ», позволяющий выстроить последовательность действийхирурга при выборе варианта оперативного лечения. Алгоритм включает в себявыставление показаний к оперативному лечению, дифференцировку показанийкодномоментнойпаратиреоидэктомиипаратиреоидэктомииподУЗ-навигациейилискмалоинвазивнойиспользованиемИЛФиоригинальный «Способ прогнозирования эффективности оперативных методовлечения ПГПТ», позволяющий при прочих равных условиях, выбратьоптимальный вариант паратиреоидэктомии. Разработанный алгоритм позволяетхирургу сделать безошибочный выбор варианта паратиреоидэктомии приоказании оперативной помощи больным ПГПТ.
Используя предложенный19алгоритм,хирургнадооперационномэтапеполучаетматематическивыверенный прогноз и рекомендации по выбору дальнейшей тактики,основываясьнакоторыхделаетоптимальныйвыборвариантапаратиреоидэктомии.ВЫВОДЫ1.У 98,55% пациентов, входящих в группу с выполненным одномоментнымудалениемувеличеннойОЩЖ,оперативноелечениесоответствовалопредъявляемым критериям эффективности: снижение уровней ПТГ и Са++ доуровня нормы в послеоперационном периоде.
Это все пациенты с селективнойпаратиреоидэктомией, паратиреоидэктомией с односторонней и двустороннейревизией шеи (УЗ-визуализация) и 83,3% пациентов с паратиреоидэктомией идвусторонней ревизией шеи (радионуклидная визуализация).2.У всех пациентов (100%), входящих в группу с выполненноймалоинвазивной паратиреоидэктомией под УЗ-навигацией с использованиемИЛФ, оперативное лечение соответствовало предъявляемым критериямэффективности: снижение уровней ПТГ и Са++ до уровня нормы впослеоперационном периоде.3.Сравнительныйанализклиническихрезультатовдвухвариантовпаратиреоидэктомии позволил выявить отсутствие достоверных (р≤0,05)различий при оказании оперативной помощи в амбулаторно-поликлиническихусловиях и в условиях хирургического стационара больным ПГПТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
