Автореферат (1141224), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Объемклинического материала, использованные методы, убедительность изложения,наглядность презентации позволяют считать выводы и научные положенияавтора достоверными.Апробация диссертации проводилась на совместном заседании кафедрхирургическогопрофиляФГБОУВО«Ярославскийгосударственныймедицинский университет» Минздрава РФ, протокол № 117 от «27» ноября2018 года.ОсновныеположениядиссертационнойработыдоложенынаЯрославском областном обществе хирургов (2018 г.), Общероссийскомхирургическом форуме (г.
Москва, 2018); XXVIII Российском симпозиуме поэндокринной хирургии с участием эндокринологов «Калининские чтения» (г.Саранск, 2018); 72-ой Всероссийской научно-практической конференциястудентов и молодых ученых с международным участием «Актуальныевопросы медицинской науки» (г. Ярославль, 2018).9Личный вклад автора.Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении всехэтаповработы,всамостоятельномсборефактическогоматериала,ассистировании при выполнении оперативных пособий, ведении пациентов впослеоперационномпериоде,построениирекомендательнойбазыдляпациентов, статистической обработке и анализе полученных данных, ихсистематизации и интерпретации, подготовке публикаций, в том числевключенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, докладов по материалам,полученным в процессе проведения исследования.Соответствие диссертации Паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 «Хирургия»(медицинскиенауки),исследованиепосвященоизучениюпроблемы первичного гиперпаратиреоза, в том числе его оперативного лечениявспециализированномхирургическомстационареивамбулаторно-поликлинических условиях.Работасоответствуетпункту4областиисследований:«экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургическихболезней и их внедрение в клиническую практику» специальности 14.01.17 –«Хирургия» (медицинские науки).Структура и объем диссертацииДиссертационная работа изложена на 138 страницах, состоит из введенияи 5 глав, которые включают обзор литературы, характеристику использованныхматериаловиметодов,результатовсобственныхисследованийиихобсуждения, выводов и практических рекомендаций; содержит 66 таблиц и 26рисунков.
Библиографический указатель включает 175 источников (85отечественных и 90 иностранных).Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, изних 3 входят в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК Минобрнауки10России, в которых должны быть опубликованы основные научные результатыдиссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных№2018621563 от 09.10.2018 года «База данных пациентов с первичнымгиперпаратиреозом, отражающая статистику больных с определеннымивариантами хирургического вмешательства, пролеченных в НУЗ «Дорожнаяклиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» за период с 2012 по2018 год».Получено свидетельство о государственной регистрации программы дляЭВМ №2018619695 от 10.08.2018 года «Программа выбора хирургическогометода лечения при первичном гиперпаратиреозе».Подана заявка на изобретение №2018130423 от 23.08.2018 года «Способпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения первичногогиперпаратиреоза».ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОбщаяисследованиехарактеристика187обследованныхклиническихнаблюденийпациентов.ПроведенопациентовсПГПТ,прооперированных с применением одномоментной паратиреоидэктомии (содно- и двусторонней ревизией шеи, селективной паратиреоидэктомии) илималоинвазивной паратиреоидэктомии под ультразвуковой навигацией сиспользованием ИЛФ, за период с 2012 по 2017 годы (рисунок 1).Рисунок 1 – группы пациентов, вошедших в исследованиеПациенты проходили стационарное и амбулаторно-поликлиническоелечение на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции ЯрославльОАО «РЖД».11У всех пациентов увеличенные ОЩЖ были визуализированы вортотопическом положении.
Исследование построено на ретроспективноманализе архивных историй болезни и на проспективном ведении и наблюдениитекущих случаев изучаемой патологииГендерное распределение показало, что из 187 отобранных случаев,женщин было 176 (94,12%), мужчин – 11 (5,88%). Возраст пациентов в среднемсоставил 60,11±13,2 года. У всех пациентов увеличенные ОЩЖ выявлены вортотопическоморигинальнуюположении.базуданныхВседанные«Базаопациентахзаносилисьданныхпациентовсвпервичнымгиперпаратиреозом, отражающая статистику больных с определеннымивариантами хирургического вмешательства, пролеченных в НУЗ «Дорожнаяклиническая больница на станции Ярославль ОАО «Российские железныедороги» (свидетельство о государственной регистрации № 2018621563 от09.10.2018 г.).Согласно поставленной цели и задачам исследования, критериямивключения стали следующие частности:Таблица1– Критерии включения и исключениядиссертационного исследованияКритерии включенияНаличие у пациента с ПГПТ выполненнойодномоментной паратиреоидэктомииНаличие у пациента с ПГПТ выполненноймалоинвазивной паратиреоидэктомиии подультразвуковой навигацией с использованиемИЛФпациентовизКритерии исключенияОтсутствие факта оперативного лечения(любым способом) у пациентов с ПГПТНаличиеупациентакритическихотклонений от референсных значений врезультатах биохимических показателяхНаличиеупациентапочечной недостаточностихроническойМетоды исследования.
Диагностика ПГПТ проводилась по тремнаправлениям. В первую очередь - лабораторная диагностика с определениемуровней ПТГ и Са++, 25(ОН)-D, Р, ЩФ в сыворотке крови и Сасут.м..Инструментальная диагностика - с выполнениемУЗИ органов брюшнойполости и мочевыделительной системы, рентгенографии костной системы,DXA для определения клинической формы заболевания, а также выполняли12УЗИ щитовидной железы. И топическая диагностика - с применением УЗИОЩЖ, ТАПБ/ПТГ, радионуклидных методов.Методы лечения.
Оперативное лечение больных ПГПТ производилосьдвумя принципиально разными вариантами удаления ОЩЖ: одномоментнаяпаратиреоидэктомия, выполняемая в условиях хирургического стационара(рисунок 2) и малоинвазивная паратиреоидэктомия под ультразвуковойнавигациейсиспользованиемИЛФ,выполняемаявамбулаторно-поликлинических условиях.Рисунок 2 – Варианты одномоментной паратиреоидэктомииВтаблицеизображение2представленыаппарата«Лами»,основныесзадаваемыепомощьюпараметрыкоторогоивыполнялималоинвазивную паратиреоидэктомию с использованием ИЛФ.Таблица 2 – Изображение и режим работы Аппарата «ЛАМИ»Задаваемый параметр1234Мощность излученияДлительность импульсаИнтервал между импульсамиКоличество импульсовПоказательЕдиницы3,5200102000-2500ваттмсекмсекштЭффективность проведенного лечения оценивалась по определениюуровней ПТГ и Са++ в крови, которые определялись при выполненииодномоментной паратиреоидэктомии в первые сутки и через 1 месяц послеоперации,при выполнении малоинвазивной паратиреоидэктомии – через 1месяц после последнего сеанса.
Затем, при необходимости коррекции13альфакальцидолом, эти показатели определяли через 2 месяца после началакоррекции и через 6 месяцев, а у пациентов, которым не требовалась коррекцияальфакальцидолом – через 6 месяцев. При снижении уровня ПТГ в течениепервых суток до нормальных значений и снижения уровня Са++ донормокальциемии или гипокальциемии в течение месяца или через 2 месяцапосле назначения альфакальцидола проведенное оперативное лечение считалиэффективным.Статистическая обработка. Статистическую обработку исследованияпроизвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью MedCalc StatisticalSoftware version 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015) и пакетаприкладных программ STATISTICA (data analysis software system), version 10,StatSoft, Inc. (2011).
Достоверным считались различия, в случае достижениякритического уровня, не превышающего 5%.Результаты исследования и их обсуждениеВ результате работы выявлены следующие закономерности. Оперативноелечение в виде одномоментного удаления увеличенной ОЩЖ в условияхспециализированного хирургического стационара было выполнено 73,8%пациентам, средний возраст которых составил 64,1±6,9 лет.
По результатамлабораторной диагностики выявлен повышенный уровень ПТГ (среднийуровень – 597,4±81,95 пг/мл), гиперкальциемия (средний уровень – 1,39±0,01ммоль/л), нижне-нормальный уровень Р (0,84±0,02 ммоль/л), недостаток25(ОН)D (19,51±0,9 нг/мл), повышенный уровень ЩФ (230±15,55 Ед/л) инормокальциурия с верхне-нормальным значением (7,08±0,38 ммоль/сут). Порезультатам инструментальной диагностики выявлена костная форма (73,18%),висцеральная форма (11,6%) и смешанная форма (15,21%) ПГПТ.
ПатологияЩЖ была выявлена в 82,61% случаев. По результатам топической диагностикив 91,3% случаев увеличенные ОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ,со средним объемом – 1,93±0,52 см3. Среди них в 5,55% были визуализированыдве ОЩЖ. В 94,44% наличие и расположение ОЩЖ было подтверждено спомощью ТАПБ/ПТГ. Радионуклидные методы были выполнены у 13,76%14пациентов, из них у 8,69% пациентов с отсутствием ультразвуковойвизуализации ОЩЖ и у 5,07% пациентов с отрицательным результатомТАПБ/ПТГ.Селективнаяпаратиреоидэктомиябылавыполненав86,23%,паратиреоидэктомия с ОРШ в 3,62% и ДРШ в 10,14% случаев.
По результатамгистологического исследования аденома ОЩЖ была обнаружена в 81,15%случаях, гиперплазия – в 17,39% и в 1,45% вместо ОЩЖ были верифицированылимфатический узел и участок клетчатки.У 1,45% пациентов (паратиреоидэктомия с двусторонней ревизией шеи срадионуклиднойвизуализацией)выполненноесоответствовалопредъявляемымкритериямоперативноеэффективности:лечениенеотсутствиеснижения уровня основных лабораторных показателей (ПТГ, Са ++) впослеоперационном периоде. У этих пациентов, увеличенные ОЩЖ быливизуализированы с помощью радионуклидных методов в не типичных местах:ниже нижнего полюса левой доли ЩЖ и в трахео-пищеводной борозде справаот трахеи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
