Автореферат (1141203), страница 3
Текст из файла (страница 3)
et al., 2009];Clvan=50,75 *КК [DeRyke, Alexander, 2009];12Clvan=10,79 *КК + 15,4[Moise-Broder P. A. et al., 2004];Clvan= Kel*Vd*1000/60 - «ClinCalc» [Matzke G. R. др., 1984].Прогнозированиефармакокинетического/фармакодинамическогоотношения для ванкомицина у пациентов с инфекционными осложнениями,ассоциированнымисMethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA).Минимальные подавляющие концентрации определяли только для возбудителей,выделенных при микробиологическом исследовании крови.
Низкая частота выделенияклинически-значимых возбудителей в крови и определение МПК не позволило в полноймере определитьи проанализировать отношение параметров ФК/ФД ванкомицина дляразличных возбудителей инфекционных осложнений. В связи с эти было проведенопрогнозированиепараметров ФК/ФД при различных значениях МПК для MRSA.ФК/ФД отношение рассчитывали как отношение ПФК24к минимальной подавляющейконцентрации (МПК) = 1мкг/мл для возбудителя - Methicillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA). Далее рассчитывали процентное соотношение пациентов, которымудалось достичь целевого уровня ПФК24/МПК >400 мкг/мл*ч при увеличении МПК до1,5 и 2 мкг/мл при стандартном режиме дозирования.Статистический анализСтатистический анализ проводилис помощью пакета прикладный программIBMSPSSStatistics 18.0.и R 3.4.0.
Данные представлены в виде: средних величин – М,среднего квадратичного отклонения - SDдля нормально распределенных непрерывныхвеличин; медианы (Ме) и интерквартильного размаха (IQR) для остальных случаев ичастот категориальных переменных.
Нормальность распределения проверяли спомощью теста Shapiro-Wilk. Достоверность различий частот определяли при помощиточного критерия Fisher. Достоверность различий среднего арифметического в группахопределяли при помощи дисперсионного анализа ANOVA. Помимо дисперсионногоанализа, использовали непараметрические методы, определяли достоверность различиясредних рангов между двумя группами критерием U_test Mann Whitney-Wilcoxon, амежду тремя и более группами критерием Kruskal — Wallis.
Для анализа связичисловыхпоказателей использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена.Различия считались статистически достоверными (статистически значимыми) прир<0,05.13РЕЗУЛЬТАТЫАнализ частоты встречаемости острого почечногоповреждения ифармакоэпидемиологические аспекты применения ванкомицина упациентовкардиохиругического профиляРетроспективный анализ базы данных 576 историй болезней показал, чторазвитие ОПП имело место у 286 больных (49,6%), в том числе 1 ст. - у 166 больных(58,1%), 2 ст. - у 95 (33,2%), 3 ст.
- у 25 (8,7%). 1 и 2 стадии ОПП чаще встречались упациентов после операций на сердце (АКШ/МКШ), протезирования клапанов сердца(81,3% и 67,4%,соответственно), 3 стадия – у пациентов после протезированияаневризмы аорты (64%). При оценке факторов риска развития ОПП у пациентов послекардиохирургических вмешательств в послеоперационном периоде были выделеныследующие группы: без ОПП (290;50,3%) - 0 группа; пациенты с 1 стадией ОПП 166(58,1%) - группа 1, пациенты с 2 стадией ОПП 95 (33,2%)- группа 2 и пациенты с 3стадией ОПП 25 (8,7%) - группа 3. Достоверность различий между группами проверялис помощью критерия Kruskal-Wallis.По данным анализа на частоту развития ОПП влияли:- расчетные значения КК по Кокрофту Голту до операции (у пациентов с ККниже 80 мл/мин чаще развивалась ОПП легкой степени тяжести, с КК ниже 60 мл/мин –умеренная и тяжелая степень ОПП по AKIN (Kruskal-Wallis p<0,0001) (рис.1);- длительность оперативного вмешательства (Kruskal-Wallis p<0,0001) (придлительности оперативного вмешательства 160-200 мин, отмечена более высокаячастота развития ОПП 1 и 2 стадии, более 200 мин - 3 стадия ОПП (p<0,0001) (рис.2);- фракция выброса левого желудочка ниже 60% (чаще развивалась ОПП 2 и 3стадии(Kruskal-Wallisp=0,02541);ФВниже60%имеетположительнуюкорреляционную связь с тяжестью ОПП (r=0,543; р=0,0113) (рис.
3);- интраоперационный объем кровопотери (при интраоперационном объемекровопотери более 800 мл чаще развивалась 2 и 3 стадия ОПП (Kruskal-Wallis p =0,0001351) (рис. 4).14Рисунок 1. Расчетные значенияклиренсакреатининапоКокрофтуГолту у пациентов сОПП (1,2,3) и без ОПП (0)Рисунок 2. Продолжительностьоперативного вмешательства упациентов с ОПП (1,2,3) и безОПП (0)Рисунок 3. Значения фракциивыброса у пациентов с ОПП(1,2,3) и без ОПП (0)Рисунок4.Сравнениеинтраоперационногообъемакровопотери у пациентов с ОПП(1,2,3) и без ОПП (0)По данным корреляционного анализа не выявлено связи между частотой ОПП итипом оперативного вмешательства (r=0,881; р=0,764); применением ИК (r=0,299;р=0,102); назначением НПВП (r=0,233; p=0,766), ИАПФ (r=0,566; p=0,190), петлевыхдиуретиков (r=0,403; p=0,091) и рентген-контрастных препаратов (r=0,556; p=0,322).Был проведен анализ влияния ОПП на общебольничные показатели.
В группепациентов с ОПП отмечана увеличение продолжительности госпитализации у больных сОПП 22,7±14,1 против 18,7±8,8 суток у больных без ОПП (Kruskal-Wallis p = 0,001376),при этом тяжесть ОПП не оказывала влияния на длительность госпитализации: 1 ст.20,7±10,7 суток; 2 стадия 20,1±14,7 суток; 3 стадия 22,7±25,1 суток соответственно(рис.5). У пациентов с ОПП 3 стадии была отмечена более высокая частота летальногоисхода 12 (2%) (Fisher's Exact Test p=0,0154), чем у пациентов с 1 стадий (3;0,5%), 2стадий (6;1,04%) и без ОПП (1; 0,2%) (рис.
6).15Рисунок5.Длительностьгоспитализации в группах пациентовс различными стадиями ОПП (1,2,3)и без ОПП (0) в послеоперационномпериодеРисунок 6.Частота летальногоисхода в зависимости от стадииострого почечного повреждения поAKINПо данным корреляционного анализа на частоту развития ОПП не влияли:нерациональная длительность (r=0,119; p=0,977), дозы (r=0,139; p=0,547) и выбор схемПАП (r=0,508; p=0,190). Назначение различных классов АБП, в том числе ванкомицина,неассоциировано с повышением частоты ОПП после кардиохирургическихвмешательств (р=0,566).Частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде составила15,6% (n=90), в том числе ИОХВ 50% (n=51); НП 34,4% (n=31); сепсис 7,7% (n=7), ИЭ0,9% (n=1).
По данным анализа фактором риска развития инфекционных осложнений впослеоперационном периодеявлялось ОПП (Fisher's Exact Test p<0,0001). Частотаразвития инфекционных осложнений при ОПП 3 ст. составила 72%, 2 ст. - 36,8%, 1 ст. 7,2%, у больных без ОПП - 3,7%. Достоверно чаще при ОПП 2-3 ст. отмечено развитиенозокомиальной пневмонии (13 случаев) (Fisher's Exact Test р<0,0001) и ИОХВ (Fisher'sExact Test р= 0,0015) по сравнению с больными без ОПП и 1 стадией ОПП. В рамкахэмпирической АБТ инфекционных осложнений препаратами первой линии являлисьванкомицин в монотерапии (n=44;48,8%) и комбинации с меропенемом или ИЗБЛ(n=23;21,1%), а также карбапенемы в монотерапии (n=14;14,4%) и в комбинации с АБПдругих классов (n=2; 2,2%).
Длительность проводимой АБТ составила 6,1±7,2 суток.При определении суммарной частоты назначения отдельных АБП отмечена высокаячастота назначения ванкомицина (67;54,4%). Соотношения назначения ванкомицина вгруппе больных с/без ОПП составило 39 (58,2%) и 28 (41,7%)соответственно. Поданным корреляционного анализа назначение ванкомицина в рамках эмпирической АБТ16(r=-0,119; p=0,977) не имеет достоверной связи с частойи тяжестью ОПП послекардиохирургических вмешательств (Fisher's р = 0,0129).
Снижение функции почек,помимо фактора риска ОПП, имеет достоверную корреляцию с частотой развития НПР(р < 0,0001). Наибольшее количество НПР было отмечено у пациентов с ОПП 3 стадии(n=14) Fisher's Exact Test р=0,008104. Таким образом, тяжесть ОПП увеличивает рискразвития НПР у пациентов получающих АБТв рамках терапии инфекционныхосложненийПараметры фармакокинетики ванкомицина, полученные методом ВЭЖХ иметодом математического моделированияу пациентов кардиохирургическогопрофиля с ОППСравнительный анализ параметров ФК ванкомицина, полученных на основеизмерения концентраций ванкомицина методом ВЭЖХ и по данным ММ, показал, чтопо данным ФКИ уровень Cpeak1 был выше значений ММ, через 48 часов от начала АБТ35,6 [31,2-37,2] против 27,3 [24,2-32,2] мкг/мл (р=0,019), а на момент завершения АБТдостоверно мешьше22,5 [18,6-30,7]против 34,8 [31,7-41,9] мкг/мл (р=0,002).Фактические значения равновестных Ctrough1 через 48 часов от начала терапиидостоверно ниже значений полученных при ММ 11,32 [8,1-16,4] и 16,59 [14,03-24,8]мкг/млсоответственно(р=0,004).Приэтомнамоментзавершениятерапииванкомицином значения Ctrough2 по данным ФКИ и ММ достоверно не различаютсямежду собой 12,59 [8,5-22,8] и 8,65 [5,9-12,06] мкг/мл соответственно (р=0,092).Фактические значения Kel_1 час-1, по данным ФКИ были выше рассчитанных значений(р<0,001).
Для параметра ПФК24 достоверные различия между результатами ФКИ иММ были получены лишь на момент завершения АБТ 564,04 [409,5-751,9] и 347,03[267,43-479,99] мкг*ч/мл соответственно (р=0,011) (табл.1).Была получена высокая степень взаимосвязи при проведении корреляционногоанализа поDeRykeСпирмену между значениями КК и Clvan для различных методик расчета -(p<0,0001), Pea (p<0,0001), Moise-Broder (p<0,0001), «ClinCalс» (p<0,0001).Полученные значения Clvan расчитанного различными способами, были следующими:Clvan DeRyke 46,47±15,6 мл/мин, Clvan Pea 45,34±9,9 мл/мин, Clvan Moise-Broder64,34±16,46 мл/мин, Clvan «ClinCalc» 53,45±21,92 мл/мин, Clvan ФКИ 107,64±45,1 мл/мин.При сравнении значений Clvan группах с/без ОПП достоверно между собой различались17значения Clvan для формул: DeRyke (40,92±15,67 и 57,58±8,11 мл/мин соответственно,р=0,037), Pea (41,79±10,03 и 52,45±5,19мл/мин соответственно, р=0,037), Moise-Broder(58,49±16,6 и 76,05±8,54 мл/мин соответственно, р=0,007).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
