Диссертация (1141184), страница 15
Текст из файла (страница 15)
20).Рисунок 20. Факторы риска и предикторы развития ГЦК убольных HCV-циррозом печени (многофакторный анализ).3.4 Факторы риска развития тяжелого КГВ и В-клеточнойлимфомы у больных ХГС (одно- и многофакторный анализ)Полученыследующиестатистическизначимыефакторырискатяжелого КГВ (однофакторный анализ): женский пол (ОШ=1,46, 95% ДИ941,19-1,81, р=0,005), генотип вируса 1b (ОШ=1,32, 95% ДИ 1,1-1,5, р=0,005),отсутствие ПВТ (ОШ=1,44, 95% ДИ 1,3-1,6, р<0,001).Для В-клеточной лимфомы статистически значимыми факторами рискастали женский пол (р=0,01) и генотип вируса 1b (р=0,017) (однофакторныйанализ, таб. 18).Таблица 18Факторы риска развития тяжелого КГВ и В-клеточной лимфомы убольных ХГС (однофакторный анализ)Факторы рискаТяжелый КГВОШДИ 95%рДемографические факторы1,15Возраст в момент заражения> 40 лет1,46Женский полМетаболические факторы*ИМТ ≥ 25 кг/м20,73СД 2 типа**Нарушение толерантности кглюкозеДругие факторы риска0,51Злоупотребление алкоголемПолиморфизм гена интерлейкина 28В0,89не СС-генотип (rs12979860)1,07не ТТ-генотип (rs8099917)1,13генотип СТ/TT и GT/GGОсобенности HCV-инфекции1,36Гемотрансфузия*Длительность инфекции≥ 20 лет1,32Генотип вируса 1b1,44Отсутствие ПВТ1,17Отсутствие УВОВ-клеточная лимфомаОШДИ 95%р0,8 ─ 1,60,4770,811,2 ─ 1,80,005**0,0100,806*2,44**0,3490,3 ─ 1,90,6410,3 ─ 2,10,9 ─ 6,40,7530,1180,3780,2 ─ 1,30,156**0,2240,5 ─ 1,60,5 ─ 2,20,5 ─ 2,60,647****1,130,7290,8 ─ 2,30,3180,6130,5460,4121,1 ─ 1,51,3 ─ 1,60,7 ─ 1,90,005<0,0010,6192,11***1,18**0,5900,4 ─ 3,10,5990,9 ─ 4,60,1060,1870,0170,8 ─ 1,60,5140,564Примечания* - не значимые различия при расчете критерия U-Манна-Уитни, ОШ нерассчитывали** - при одном и менее наблюдений ОШ не рассчитываетсяДля многофакторного анализа была построена бинарная логистическаярегрессионная модель (таб.
19).95Таблица 19Бинарная логистическая регрессионная модель для выявлениянезависимых факторов риска тяжелого КГВ и В-клеточной лимфомыМодель 4Тяжелый КГВПредикторыи факторырискаИсходМодель 5В-клеточная лимфомаЖенский полЖенский полГенотип вируса 1bГенотип вируса 1bОтсутствие ПВТОтсутствие УВОНезависимыми факторами риска, которые выдержали многофакторныйанализ, для тяжелого КГВ стали: генотип вируса 1b (ОШ=1,66, 95% ДИ 1,092,53, р=0,019) и отсутствие ПВТ (ОШ=3,31, 95% ДИ 1,61-6,77, р=0,001) (рис.21).Рисунок 21. Факторы риска развития тяжелого КГВ у больныхХГС (многофакторный анализ).Факторы риска В-клеточной лимфомы, выявленные в однофакторноманализе,невыдержалимногомерногоанализа,что,по-видимому,объясняется очень малым числом больных В-клеточной лимфомой (n=10)(рис.
22).Рисунок 22. Факторы риска развития В-клеточной лимфомы убольных с ХГС (многофакторный анализ).963.5 Балльная шкала оценки риска развития цирроза печени убольных ХГСДля создания балльной шкалы проведен дискриминантный анализ дляоценки нормированных коэффициентов канонической дискриминантнойфункции независимых факторов риска развития ЦП. Иерархия этихкоэффициентов использовалась для создания прогностической шкалы путемконверсии их в целочисленные компоненты (баллы) (таб. 20).Таблица 20Балльная шкала для оценки риска развития HCV-ЦППрогностический факторКоэффициентБаллдискриминантной прогностическойфункциимодели *0,272ИМТ ≥ 25 кг/м230,355СД 2 типа40,362Злоупотребление алкоголем40,147Иммуносупрессивная терапия20,754Длительность инфекции 20 и более лет80,359Отсутствие ПВТ40,092Отсутствие УВО1Описание модели: Лямбда Уилкса 0,576, χ² 433,5, р<0,001Примечание - * - округленное до целого число, кратное минимальномукоэффициенту дискриминантной функцииТаким образом, полученная шкала позволяет выставить от 0 до 26баллов.
Была подсчитана сумма баллов для каждого отдельного пациента(n=824) (рис. 23).Рисунок 23. Значения суммы баллов у больныхHCV-ЦП и ХГС (F0-F3) (n=824).97Далее выполнено построение и анализ ROC-кривой для определениянаилучшего порогового значения, которое с наибольшей чувствительностьюи специфичностью определяет риск развития ЦП у больных с ХГС.Выявлено,чтооптимальнымпорогомявляется10балловсчувствительностью 89,4% и специфичностью 73,3%. Наилучшее пороговоезначение (10 баллов) применялось для разделения всех больных на двекатегории – с «высокой» и «низкой» вероятностью развития цирроза печениу больных с ХГС. Построение таблиц сопряженности и коэффициент Хиквадрат использовался для оценки статистической значимости различиймежду группами с «высокой» и «низкой» вероятностью и расчета отношенияшансов развития HCV-цирроза печени. Выявлено статистически значимоеразличие между группами (p<0,001), отношение шансов развития HCVцирроза печени при наличии 10 и более баллов прогностической шкалысоставило 2,54 (95% ДИ 2,26-2,86) (рис.
24).Рисунок 24. Распределение больных ХГС по сумме баллов (менее10 баллов, 10 и более баллов).Таким образом, применение логистической регрессии позволило намсоздать балльную шкалу оценки риска возникновения цирроза печени упациентов с ХГС.
Наличие у больного фактора риска дает соответствующийбалл. При сумме баллов 10 и более риск возникновения цирроза печениповышается в 2,54 раза.983.6 Балльная шкала оценки риска развития декомпенсации и ГЦКу больных HCV-циррозом печениДля создания балльной шкалы оценки риска развития осложнений HCVЦП (декомпенсации или ГЦК) были выполнены аналогичные действия (см.главу 4.5). Проведен дискриминантный анализ для оценки нормированныхкоэффициентов канонической дискриминантной функции независимыхфакторов развития/предикторов декомпенсации или ГЦК у больных HCVЦП.Иерархияэтихкоэффициентовиспользоваласьдлясозданияпрогностической шкалы путем конверсии их в баллы (таб.
21).Таблица 21Балльная шкала для оценки риска развития декомпенсации HCVцирроза печени и ГЦКПрогностический факторКоэффициентдискриминантнойфункции0,2510,3190,7820,3290,5610,285СД 2 типаЗлоупотребление алкоголемОтсутствие ПВТОтсутствие УВОВРВПЛигирование ВРВП ванамнезеОписание модели: Лямбда Уилкса 0,706, χ² 102,6, р<0,001Балл прогностическоймодели *113121Примечание - * - округленное до целого число, кратное минимальномукоэффициенту дискриминантной функции.Полученная шкала позволяет выставить от 0 до 9 баллов.
Былаподсчитана сумма прогностических баллов для каждого отдельного пациента(n=322) (рис. 25).Рисунок 25. Значения суммы баллов у больных HCV-ЦП (n=322).99Далее выполнено построение и анализ ROC-кривой для определениянаилучшегопороговогозначения,определяющегорискразвитиядекомпенсации HCV-цирроза печени или ГЦК у больных с HCV-ЦП.Выявлено, что оптимальным порогом является 4 балла с чувствительностью77,4% и специфичностью 70,6%. Пороговое значение (4 балла) применялосьдля разделения всех больных на две категории – с «высокой» и «низкой»вероятностью развития декомпенсации или ГЦК у больных с HCV-ЦП.Выявлено статистически значимое различие между группами (p<0,001), ОШразвития декомпенсации цирроза или ГЦК при наличии 4 и более балловпрогностической шкалы составило 8,192 (95% ДИ – 4,856-13,822) (рис.
26).Рисунок 26. Распределение больных с HCV-ЦП по сумме баллов(менее 4 баллов, 4 балла и более).Применение логистической регрессии позволило нам создать балльнуюшкалу оценки риска возникновения неблагоприятных исходов HCV-циррозапечени(декомпенсацииилиГЦК).Наличиеубольногофакторариска/предиктора дает соответствующий балл. При сумме баллов 4 и болеериск развития декомпенсации HCV-цирроза или формирования ГЦКповышается в 8 раз.100ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕВ ходе настоящей работы изучалась большая группа больных ХГС(n=824).
Определены показатели частоты встречаемости неблагоприятныхисходов хронической HCV-инфекции: частота цирроза печени (39,1%),декомпенсированного цирроза (14%), HCV-индуцированной ГЦК (2,8%),тяжелого КГВ (5,2%) и В-клеточной неходжкинской лимфомы (1,2%) срединепосредственно изученной группы больных с ХГС.
Кроме того, послевзвешивания по полу и возрасту рассчитаны показатели частоты развитияцирроза печени (22,8%), декомпенсированного цирроза (8%) и ГЦК (1,5%),которые с некоторой долей погрешности можно экстраполировать наобщероссийскую популяцию больных с ХГС. В целом, полученные цифрысогласуются с данными мировой и отечественной литературы о частотеразвития неблагоприятных исходов ХГС [208], хотя проводить сравнение сданными отечественных источников крайне затруднительно в связи сотсутствием популяционных исследований в РФ по ХГС, а регистры учетабольных ХГС работают в ограниченном объеме. Тем не менее, полученныйнами показатель частоты развития цирроза среди всех больных ХГС (22,8%)сравним с аналогичным показателем в работе Пироговой 2011 г (17%, 53больных с циррозом по данным биопсии среди 319 HCV-инфицированных)[22].ЧастотаразвитияГЦКсоставила1,5%средивсехHCV-инфицированных больных (взвешенные данные).
Если учесть, что оценочноечисло HCV-инфицированных больных в РФ по самым скромным подсчетамсоставляет 3,2 млн. [112], тогда расчетное число пациентов с ГЦК составит48000 человек. Данное значение оказывается намного больше рассчитанногоранее абсолютного числа пациентов с HCV-индуцированной ГЦК исоставляющего 1189 случаев (2010 г) [34]. По-видимому, это связано снедоучетом эпидемиологических параметров ХГС в РФ, а также снепосредственным ростом в настоящее время частоты неблагоприятных101исходов ХГС, в том числе ГЦК, и отражает масштаб проблемы.
Полученныйнами показатель частоты развития ГЦК (1,5%) сравним с данными крупногоамериканского исследования, в котором частота HCV-индуцированной ГЦКсоставила 1,3% (более 100 тыс. HCV-инфицированных больных, 2006 г) [123,218]. Подсчет наших результатов ограничивался отсутствием в РФ крупныхэпидемиологическихисследованийпораспространенностиХГСвзависимости от пола и возраста.Полученный нами показатель частоты развития КГВ у больных ХГС(11,2%) согласуется с результатами немногочисленных отечественных изарубежных исследований, по данным которых частота КГВ составляет 510% [11, 58, 97].
Кроме того, мы определили частоту развития тяжелого КГВ(5,2%), который зачастую выходит на первый план в клинической картине итребует активной иммуносупрессивнойтерапии, назначающейся присовместном ведении данной категории больных гепатологом, нефрологом иревматологом. По нашим данным тяжелые формы КГВ (5,2%) составилипочти половину всех случаев КГВ (11,2%) у больных ХГС как на стадиигепатита, так и на стадии ЦП, что, скорее всего, связано с особенностямивыборки больных, традиционно наблюдающихся в нашей клинике.Частота В-клеточной неходжкинской лимфомы среди всех больныхХГС составила 1,2% (10/824), а среди больных с КГВ – 10,7% (10/93), что непротиворечит данным литературы о том, что В-клеточная лимфомаразвивается у 8-10% больных с HCV-ассоциированной криоглобулинемией[97]. Тем не менее, оценить полученный нами показатель частоты сложно,учитывая относительную редкость данного внепеченочного проявленияHCV-инфекции.Рассчитанная нами ежегодная частота развития цирроза печени убольных с ХГС (F0-F3) составила 1,5%, то есть частота развития циррозасоставит около 30% в течение 20 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
