Диссертация (1141184), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В целом, наши данные согласуются сданными литературы, например, с данными ВОЗ о том, что через 20 летчастота развития цирроза у больных ХГС составляет 15–30% [4]. Следует102отметить, что опубликованы крайне вариабельные результаты исследований:по данным разных авторов частота развития цирроза при ХГС составляет от2–3% до 51% в течение 20-22 лет течения заболевания [198, 211]. Вероятнеевсего, различие в цифрах обусловлено разнородными группами больных,различающихся наличием факторов прогрессирования. По результатамодного из самых крупных мета-анализов (n=33121) через 20 лет циррозпечени развивается у 16% пациентов ХГС [194].Рассчитанная нами ежегодная частота развития декомпенсации убольных с HCV-ЦП составила 2,9%, ежегодная частота развития ГЦК - 1%.По данным систематического обзора британских авторов (13 работ, 2386пациентов с компенсированным HCV-ЦП) ежегодная частота развитиядекомпенсации и ГЦК составили 6,4% и 3,4% в год, соответственно [39].Более низкие показатели, полученные в нашей работе, можно объяснитьбольшей долей больных, получивших ПВТ, тогда как в работе Alazawi и др.изучалось естественное течение HCV-ЦП.
По данным других крупныхисследований ежегодная частота развития декомпенсации и ГЦК у больных сHCV-ЦП составляет 3-6% и 1-5%, соответственно [208], с чем согласуются инаши результаты.Одной из задач, изложенных в Глобальной стратегии ВОЗ по проблемевирусных гепатитов (2016 г), является сокращение смертности от гепатитовна 65% к 2030 г [4].
Так как смертность от ХГС обусловлена в основномформированием цирроза печени и его осложнений, в том числе ГЦК, топредотвращение данных состояний позволит снизить смертность от гепатитаС, а также уменьшить экономические затраты на ведение тяжелых больных.Выявление факторов прогрессирования хронической HCV-инфекции ивлияние на них является одним из путей борьбы с проблемой ХГС.С помощью проведенного нами многомерного анализа на большойгруппе больных (n=824) выявлены следующие независимые факторы рискаразвития цирроза печени у больных ХГС (F0-F3), расположенные повозрастанию значимости: ИМТ 25 кг/м2 и более (ОШ=1,43, 95% ДИ 1,151031,77, р=0,001), иммуносупрессивная терапия (ОШ=1,67, 95% ДИ 1,08-2,57,р=0,02), сахарный диабет 2 типа (ОШ=2,03, 95% ДИ 1,47-2,79, р<0,001),отсутствие ПВТ (ОШ=2,15, 95% ДИ 1,49-3,12, р<0,001), злоупотреблениеалкоголем (ОШ=2,34, 95% ДИ 1,79-3,06, р<0,001), длительность инфекции 20лет и более (ОШ=2,74, 95% ДИ 2,21-3,38, р<0,001) и отсутствие УВО(ОШ=2,98, 95% ДИ 1,34-6,62, р=0,007).
Данные факторы описаны вмногочисленных исследованиях [8, 32, 208]. Отметим, что диабет,противовирусная терапия и злоупотребление алкоголем, которые более чем в2 раза увеличивают риск развития цирроза печени у больных HCVинфекцией, являются модифицируемыми факторами, корректируя которыеможно влиять на исходы заболевания.Особенностью нашей группы больных стало отсутствие широкоизвестной и доказанной связи между мужским полом и развитием цирроза, втом числе, декомпенсированного. Выявленная более высокая частота циррозапечени у женщин (53% vs 46%, р=0,038) в нашей группе больных, скореевсего, связана со смещением выборки больных, поступавших в клинику Е. М.Тареева.
Кроме того, после взвешивания по полу частота цирроза у мужчин иженщин значимо не различалась (р=0,416 – при регрессии, р=0,470 – прирасчете критерия Пирсона). При этом различие в возрасте у больныхциррозом по сравнению с больными без цирроза (53 г vs 41 г, р<0,001)сохранило свою значимость и после взвешивания.Особенностью нашей работы явилось изучение факторов рискаразвития декомпенсации на большой группе больных HCV-циррозом печени(n=322); в отечественной литературе работ по данной теме не найдено.Закономерно, что часть факторов, способствующих прогрессированиюзаболевания от стадии гепатита до стадии цирроза, также выдержалимногомерныйанализкакнезависимыефакторырискаразвитиядекомпенсации процесса у больных с циррозом.
Наши результаты оботсутствии ПВТ (ОШ=2,36, 95% ДИ 1,49-3,75, р<0,001) и отсутствии УВО(ОШ=1,94, 95% ДИ 1,12-3,36, р=0,017), наличии сахарного диабета 2 типа104(ОШ=1,47, 95% ДИ 1,09-1,99, р=0,013) и злоупотребления алкоголем(ОШ=1,53, 95% ДИ 1,13-2,07, р=0,006) как факторов риска декомпенсацииHCV-цирроза печени согласуются с результатами зарубежных исследований[60, 201]. Так, мета-анализ 20 исследований (1994 - 2005 гг, более 15000пациентов с ХГС) показал, что прием алкоголя в дозах 210-560 г в неделюзначительно ухудшает исходы больных: отношение шансов для развитиядекомпенсированного ЦП составило 3,54 [120] (по нашим данным –ОШ=1,53). Несмотря на то, что гепатотоксическое влияние алкоголяочевидно, а частота его приема у больных ХГС выше, чем в популяции [17,212], тем не менее, алкоголь как фактор риска неблагоприятных исходов приHCV-ЦП выявляется далеко не во всех исследованиях.
Это связано с тем, чтовлияние алкоголя как кофактора прогрессирования оценить зачастуюсложно. В популяции российских больных HCV-ЦП доля пациентов свирусно-алкогольным поражением печени является высокой: так, в работеХазанова А. И. из 209 больных HCV-ЦП приблизительно у трети пациентовприем алкоголя являлся дополнительным фактором поражения печени, алетальный исход при HCV-ЦП наблюдался только у лиц, злоупотреблявшихалкоголем (50 и более г/сут) или получавших иммуносупрессивную терапию.Из компонентов метаболического синдрома значимыми факторами унашей группы больных стали повышенный ИМТ (>25 кг/м2) и сахарныйдиабет 2 типа – как факторы риска развития цирроза у больных ХГС (F0-F3),и сахарный диабет 2 типа – как фактор риска развития декомпенсации убольных HCV-ЦП.
Изученная в многочисленных исследованиях взаимосвязьмежду компонентами метаболического синдрома (сахарный диабет 2 типа,инсулинорезистентность, ожирение) и прогрессированием HCV-инфекцииявляется чрезвычайно сложной и многогранной. Это связано с тем, что, вопервых, наличие хронического заболевания печени само по себе независимоот этиологии влияет на метаболизм глюкозы: при циррозе у 30-60%развивается сахарный диабет 2 типа [101]; во-вторых, описана триггернаяроль HCV-инфекции в развитии диабета [177]; в-третьих, уже имеющийся105диабет у больных с HCV-инфекцией вне зависимости от времени еговозникновения способствует развитию цирроза и его декомпенсации [60,190], а также увеличению частоты ГЦК [41, 65, 188]. Высокая доля больныхсахарным диабетом 2 типа показана и в нашей группе больных: сахарныйдиабет 2 типа отмечен у 5% больных ХГС (F0-F3), у 25% больных HCV-ЦП иу35%больныхдекомпенсированнымHCV-ЦП.Впопуляционномтайваньском исследовании [116] (424 HCV-инфицированных с сахарнымдиабетом 2 типа и 1708 - без диабета, 11 лет наблюдения) показано, чтосахарный диабет 2 типа являлся фактором риска развития не только цирроза,но и декомпенсации: у больных с диабетом декомпенсация HCV-ЦПпроисходила в 2 раза чаще (ОР=2,01, 95% ДИ 1,07-3,79, р<0,001); в нашейгруппе больных получены сравнимые показатели (ОШ=1,47, 95% ДИ 1,091,99, р=0,013).Одним из самых сильных выявленных нами факторов, влияющих наисход HCV-инфекции, является проведение ПВТ и достижение УВО.
Припроведении ПВТ риск развития цирроза печени снижался более чем в 2 раза(ОШ=2,15), а при эффективной ПВТ (УВО) – почти в 3 раза (ОШ=2,98,соответственно). У больных HCV-циррозом печени противовирусная терапияведет к улучшению исходов: риск декомпенсации снижался в 2 раза припроведении ПВТ (ОШ=2,36) и достижении УВО (ОШ=1,94). Наширезультаты согласуются с данными многочисленных работ и мета-анализов,показывающих снижение частоты декомпенсации у больных HCV-ЦП приэффективной ПВТ [40, 56, 114, 166, 201]. Важно, что такой модифицируемыйфакторкакотсутствиеУВОнесложнокорректировать,используясовременные режимы ПВТ (препараты с прямым противовируснымдействием).
Достижение УВО целесообразно не только с клинической, но и сэкономической точки зрения. Недавний фармако-экономический анализ(2002-2013 гг) продемонстрировал, что через 5 лет после УВО стоимостьмедицинской помощи у таких больных в 13 раз меньше за счет снижения106частоты ГЦК (ОР=0,1-0,25), «печеночной» (ОР=0,03-0,2) и общей смертности(ОР=0,1-0,3) по сравнению с неответчиками и нелеченными больными.
[189].Помимо модифицируемых и немодифицируемых факторов риска внашей работе показано значение ВРВП как независимого предикторадекомпенсации у больных HCV-ЦП (ОШ=1,93, 95% ДИ 1,43-2,61, р<0,001).Связь ВРВП с развитием эпизодов декомпенсации HCV-ЦП являетсязакономерной, так как наличие ВРВП отражает длительность и тяжестьпортальнойгипертензии,ипродемонстрированавмногочисленныхисследованиях [80, 105, 134, 178].
В проспективном 14-летнем исследованииBruno и соавт. показано, что наличие ВРВП у больных с компенсированнымHCV-ЦП (n=352) повышает риск декомпенсации (ОР=2,09, 95% ДИ 1,333,30) [57]. Кроме того, в некоторых работах показано значение ВРВП какпредиктора ГЦК у больных с HCV-ЦП [80, 104, 105, 176]. В проспективномисследовании Gomez и соавт. (n=660) у больных с компенсированным HCVЦП и варикозными венами кумулятивная частота развития асцита, ПЭ и ГЦКбыла значительно выше, чем у пациентов без ВРВП (25% vs 14%, 10% vs 4%,24% vs 2%, соответственно) [104]. Считается, что связь между ВРВП иразвитием ГЦК обусловлена тем, что изменение регионального кровотока врезультате ПГ может вызвать развитие локальной гипоксии, стимулирующейсинтез ангиогенных факторов [125].В нашей работе было всего 23 больных с ГЦК, но, тем не менее,удалось выявить следующие факторы риска/предикторы ГЦК у больныхHCV-ЦП (однофакторный анализ): отсутствие ПВТ (ОШ=1,32, 95% ДИ 1,111,58, р=0,038), иммуносупрессивная терапия (ОШ=2,90, 95% ДИ 1,06-7,94,р=0,043), заражение путем гемотрансфузии (ОШ=0,77, 95% ДИ 0,64-0,92,р=0,046), декомпенсация цирроза печени (ОШ=5,15, 95% ДИ 1,86-14,27,р=0,001), интервал между первым и вторым эпизодами декомпенсации более12 мес (ОШ=9,25, 95% ДИ 1,01-84,73, р=0,032).
ГЦК была диагностированатолько у больных с циррозом печени, ПВТ проводилась только троим из них,причем всем – уже на стадии цирроза, УВО не был достигнут ни у одного107больного. Снижение частоты ГЦК после ПВТ доказано вмета-анализах(n=3310 больных HCV-ЦП) [187] и систематических обзорах (n=25906больных ХГС) [147], тем не менее, у больных с циррозом риск хоть иснижается, но остается. Так, в проспективном многоцентровом исследовании(n=351 больных HCV-ЦП, 5,3 лет наблюдения) у 3 больных былопродемонстрировано развитие ГЦК через 7 лет после УВО [40]. Связь ГЦК сопределенным путем заражения (гемотрансфузия) объясняется большимколичеством вируса, одномоментно попавшего в организм, что влияет натемпы прогрессирования болезни [32].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
