Диссертация (1141163), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Наоснове данной математической модели можно точно рассчитать уровень резекциии оптимальный угол опила, который в последующем можно будет реализовать вовремя оперативного вмешательства. Столь высокую точность угла и уровня,возможно, достичь только с применением компьютерной навигации, которая нетолько позволяет визуализировать точные размеры, но и проконтролироватьрезультат опила. Применение данных полученных входе математическогомоделирования невозможно реализовать, применяя стандартный инструмент всвязи с достаточно высокой, по сравнению с компьютерной навигацией, долейпогрешности.
Математическое моделирование позволяет оценить распределениенагрузки в деформированной конечности и на основании этих данныхосуществить установку компонентов эндопротеза коленного суставатаким128образом, что бы достичь оптимального положения эндопротеза по отношению коси конечности. Тем самым мы добиваемся лучшего распределения нагрузки накость под компонентами эндопротеза. Что в свою очередь, позволяет улучшитьклинические результаты согласно данным шкал.В современной иностранной литературе малототальногоэндопротезированияколенногоданных по результатамсуставапоповодупосттравматического гонартроза. В ряде исследований используются различныеварианты оценки функциональных результатов тотального эндопротезированияколенного сустава у пациентов с посттравматическим гонартрозом.
Вбольшинстве исследований использовались критерии KOOS, WOMAC и SF-36.Функциональная оценка включает в себя оценку способности пациента ходить,способностьподниматьсяполестнице,инеобходимостьприменениявспомогательных устройств. Подавляющее большинство этих исследованийсообщили об улучшении функциональных результатов после тотальногоэндопротезирования коленного сустава. Все эти результаты свидетельствуют отом,чтототальноеэндопротезированиеколенногосуставаявляетсяэффективным средством для лечения пациентов с посттравматическимостеоартрозом и приводит к улучшению функции сустава, а так же увеличениюобъема движений и снижению боли.Шесть разных независимых исследований изучали выживаемость тотальногоэндопротезирования коленного сустава у пациентов с посттравматическимидеформациями нижней конечности.
Лизаур-Утрил и соавторы. не обнаружилисущественныхразличийввыживаемостимеждупациентамиспосттравматическим гонартрозом и деформирующим остеоартрозом, в то времякак Лунебург и соавторы наблюдали незначительную разницу. Возможно, этонесоответствие связано с разницей в длительности наблюдения. С увеличениемпродолжительностиэндопротезовунаблюдения,пациентовотмечаетсясразницадеформирующимввыживаемостиостеоартрозомипосттравматическим гонартрозом согласно данным Аблелла и соавторов.Некоторые иностранные авторы сообщали о том, что большинство ревизий были129в связи с износом полиэтиленовой прокладки. Принимая во внимание, чтопациенты с посттравматическим гонартрозом имеют тенденцию оперироваться вболее молодом возрасте, чем пациенты с деформирующим гонартрозом.
В связис чем им частично приписывают не высокую выживаемость эндопротезов упациентовспосттравматическимгонартрозомвсвязисвысокойинтенсивностью использования и как следствие износа полиэтиленовойпрокладки. Необходимо отметить, что большинство авторов сходятся во мнениео высокой сложности данных оперативных вмешательств. Согласно данным,нашего математического моделирования подобные результаты могут бытьобъяснены распределением нагрузок в области эндопротеза. Ведь отклонение отмеханической оси даже на 1-3 градуса может критически повлиять на нагрузкуна кость под имплантом.Все шестнадцать исследований, посвящённых осложнениям после тотальногоэндопротезирования коленного сустава у пациентов с посттравматическимидеформациями нижней конечности, говорят о высоком уровне осложнений, втом числе перипротезная инфекция, так называемый «тугой сустав», раневыеосложнения,интраоперационныйполиэтилена.
Абдел и др, имелиразрывсвязочногоаппаратиизносасамый длинный срок наблюдения около 15лет, сообщили, что 90% от их осложнений произошло в течение первых двух летпосле операции. Эти данные показывают, что ранние послеоперационныеосложнения вызывают гораздо больше беспокойства, чем долгосрочныеосложнениятотальногоэндопротезированияколенногосустава. Однако,согласно данным большинства авторов, несмотря на высокий уровеньосложнений, большинство из них не влияет на функциональные результаты, нетребует дальнейших хирургических операций.Большое количество различных факторов может повлиять на развитиеосложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.В первую очередь большое влияние на состояние суства оказывает присущаяэтим пациентам большая деформация нижней конечности как вследствиепорочного сращения, так и вследствие артрофиброза.130Во-вторыхперенеслипациентынеодноспосттравматическимиоперативноедеформациямивмешательствочтозачастуюкомпрометируетокружающие мягкие ткани и определяет предрасположенность данныхпациентов к развитию инфекционных процессов и плохому заживлениюпослеоперационной раны.В-третьихрубцовыепроцессызначительноусложняютоперативноевмешательство как на этапах доступа, так и на этапе позиционированияимпланта.
Большинство иностранных авторов сходятся во мнение что данныймомент крайне важен и сильно влияет на функциональные результаты ивыживаемость импланта. Наша работа приходит к тому же выводу.Данные результатов функциональных шкал у иностранных исследователей дооперативноговмешательстваираннемпослеоперационномпериодекоррелируют с результатами нашей работы. Однако данные по отсроченнымрезультатам несколько хуже, чем нашем исследование. Данный факт можетобъясняться тем образом что исследования иностранных авторов имеютзначительно больший срок наблюдения до 15 лет в то время как наш самыйбольшой срок наблюдения составил 8 лет.[160,154,148](рис 76)Рисунок 76 Результаты иностранных авторов по шкале KOOS у пациентов спосттравматическим гонартрозом131Исходя из анализа данных по осложнениям, а так же данным литературыможно говорить о более высоком риске осложнений у пациентов, перенесшихметалостеосинтез, что вынуждает нас включить в алгоритм стандартнойподготовки пациентов к оперативному вмешательству расширенную процедурунапоисквнутрисуставнойинфекции.Сцельюуменьшениярискапослеоперационных инфекционных осложнений.
В данный протокол входит1. Клинический анализ крови (СОЭ,СРБ,лейкоциты)2. Посев крови на микрофлору.3. Пункция коленного сустава (анализ пунктата на аэробные, анаэробныекультуры,изучениеклеточногосостава,экспресс-анализлейкоцитэстеразу тест- полоски.)Таким образом 4 из 5 следующих критериев будут говорить о наличиеинфекции в коленном суставе1. Повышение уровня СОЭ более 30 мм/час и С-реактивного белка более 10мг/дл (чувствительность 96%, специфичность 59% при повышении обоихпоказателей)2.
Повышение уровня лейкоцитов более 1700/мклв синовиальной жидкости3. Повышение уровня полиморфноядерных нейтрофилов более 65%всиновиальной жидкости4. Патоген полученный из одного образца ткани или синовиальнойжидкости5. Более пяти нейтрофилов в одном поле зрения в пяти полях зрения пригистологическомисследованиипригистологическомисследованииперипротезной ткани при 400 – кратном увеличении.
[199]В случае наличия свища или патогена полученного из двух и более образцов тканиили жидкости из пораженного сустава можно так же говорить о наличии инфекциитрактоватьподобныерезультатыкакпротивопоказаниедлятотальногоэндопротезирования коленного сустава.На основании подобных данных на этапе предоперационной подготовки можноснизить риски развития перипротезной инфекции.132Выводы1. Наоснованиинарушенияхполученныхприданныхоструктурнопосттравматическомфункциональныхгонартрозебылапостроенаматематическая модель нижней конечности.2.
Разработанная мат. модель позволяет рассчитать оптимальный угол иуровень резекции бедренной и б\берцовой кости с учетом деформации осиконечности.3. Реализация данных полученных на индивидуальной мат модели возможнатолькосприменениемкомпьютернойнавигации.Стандартныйинструментарий не дает необходимой точности резекции.4. Разработан алгоритм оперативной техники применения компьютернойнавигации на основании математического моделирования для различныхвидов посттравматических деформаций.5.
Применение математического моделирования с компьютерной навигациейпозволяет улучшить результаты лечения у больных с посттравматическимгонартрозом в 2,3 раза, в особенностипри экстраартикулярныхдефомациях.6. Анализ гнойно-септических осложнений данных групп пациентов требуетвнести в протокол предоперационного обследования комплекс тестов дляисключения хронической внутрисуставной инфекции7.
Больныесперенесеннымостеосинтезомимеютна4%большеинфекционных осложнений.8. Эндопротезированиевсочетаниискомпьютернойнавигациейиматематическим моделированием является необходимым условием длядостижения хорошего клинического результата при посттравматическихдеформациях нижней конечности.133Практические рекомендации1. Предоперационная подготовка у пациентов с гонартрозом 3 ст. на фонепосттравматических деформаций нижней конечности должна проходить вполном объеме и должна включать в себя создание и анализ полноразмерныхрентгенограмм.2.
Наосновематематическоймоделинижнейконечностей,данныхрентгенограмм, денситометрии необходимо построить индивидуальнуюмодель с созданием ее виртуального прототипа в виртуальной оболочкеSolidWorks.3. С помощью программного обеспечения SolidWorks осуществляется расчети уровень опила.4. Выполнение тестового контроля наполученных расчетных опилов наматематической модели в программной оболочке SolidWorks с учетомустановленного виртуального протеза, оценка и вывод полученных данных.5. Реализация полученныхданныхвозможнотолькос применениемкомпьютерной навигации. Ход операции идет согласно стандартной схеме заисключением реализации полученных данных на математической модели.6. В случае наличия у пациента в анамнезе интраартикулярного перелома споследующимостеосинтезомпациентупоказанопроведениепредоперационного дообследования на внутрисуставную инфекцию согласнофиладельфийскому согласительному протоколу.134Список литературы1.Абдрахманова Ж.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
