Диссертация (1141163), страница 14
Текст из файла (страница 14)
72 лет из подгруппы В3 до и после операции120Данные по шкале КООS для U-критерий Манна-Уитни равен 2,5. Критическоезначение U-критерия Манна-Уитни при заданной численности сравниваемыхгрупп составляет 37. 2,5 ≤ 37, следовательно, различия уровня признака всравниваемых группах статистически значимы (р <0,05).При сравнении подгрупп А3 и В3, спустя год после операции, по шкале KOOSзначение t-критерия Стьюдента: 5,17. Различия статистически значимы (р <0,05).Число степеней свободы f = 22. Критическое значение t-критерия Стьюдента =2,074, при уровне значимости α = 0,05Был получен U-критерий Манна-Уитни для шкал WOMAC который составил2,7. Критическое значение U-критерия Манна-Уитни при заданной численностисравниваемых групп составляет 37.
2,7 ≤ 37. Различия уровня признака всравниваемых группах статистически значимы (р <0,05).Так же был получен t-критерий Стьюдента, который составил 5,92. Различияпризнаются статистически значимыми (р<0,05).Число степеней свободы f = 22.Критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,074, при уровне значимости α =0,05.Подгруппа с экстраартикулярной деформацией так же имела ряд сложностейпри оказании оперативного пособия. Зачастую, использование интрамедуллярныхнаправителей при стандартной методике невозможно. Так, при проведенииэндопротезирования, у пациентов с деформацией диафиза бедренной кости послеего перелома, применение стандартных направителей для первого опилабедренногосегмента,неотъемлемоприведеткнеправильнойустановкебедренного компонента.
Использование компьютерной навигации без вскрытияканалов бедренной и большеберцовой костей позволяет установить компонентысогласно механической оси конечности. Однако, применение навигации можетиметь и некоторые недостатки. Так, в литературе имеется описание переломовбольшеберцовой кости после введения пинов, однако в нашем исследованииподобных переломов отмечено не было. При использованииудлиняетсявремядополнительнойпровденияустановкиоперации,бедренногоивсвязиснавигациинеобходимостьюбольшеберцовоготрэкерови121регистрацией анатомических ориентиров. Тем не менее, несмотря на это,использование стандартного инструмента в сложных случаях деформации осинижней конечности может быть затруднительно и так же удлинять времяоперации.
Необходимо прецизионно рассчитывать уровни опила бедренной ибольшеберцовойкостей,граматноопределятьротациюбедренногоибольшеберцового компонентов. Несомненно, компьютерная навигация упрощаетэту задачу. Таким образом, применение компьютерной навигации в случаетяжелых деформаций оси нижней конечности является обоснованным.3.4. ОсложненияВ наших группах не было случаев ТЭЛА. В 3 случаях был диагностировандистальный тромбоз вен нижних конечностей. В 1 случае в раннемпослеоперационном периоде был диагностирован острый инфаркт миокарда,проведено соответствующее лечение, дальнейший послеоперационный период безособенностей.
Среди осложнений были зарегистрированы боли в областитибиального компонента, глубокая перипротезная инфекция и асептическоерасшатывание компонентов эндопротеза.(таблица 7)Все осложнения были нами распределены между теми же группами.Таблица 7 Распределение осложнений между группамиГруппа АГруппа ВВсегоБоли в области тибии235Асептичекое расшатывание145Глубокая перипротезнаяинфекцияБез осложнений112403878Всего444690В группах с применением компьютерной навигации и с применениемстандартного инструмента осложнения распределились следующим образом. Вгруппе А осложнения произошли в 9,1 % случаев из них: в 2,3% процентах этобыла глубокая перипротезная инфекция (1 пациент), в 2,3% случаев это былоасептическое расшатывание одного из компонентов (1 пациент) . В 4,5% (2122пациента) случаев у пациентов сохранялись боли в области тибиальногокомпонента что было нами трактовано как удовлетворительный результат.
Вгруппе В процент осложнений был несколько выше, боли в области тибиальногокомпонента были в 7% случаев (3 пациента), асептическое расшатываниепроизошло в 9% случаев (4 пациента). А глубокая перипротезная инфекция былаотмечена в 2% случаев (1 пациента).(рис 72,73)Группа "А"40112Боли в области тибииАсептичекое расшатываниеГлубокая перипротезная инфекцияБез осложненийРисунок 72 Осложнения в группе АГруппа "В"38341Боли в области тибииАсептичекое расшатываниеГлубокая перипротезная инфекцияБез осложненийРисунок 73 Осложнения в группе В123Следует отметить что 2% инфекционных осложнений пришлось на 24%пациентов, имеющих предшествующий остеосинтез в анамнезе.
(рис 74) Из чегонами было сделано предположение о том, что наличие удаленныхметаллоконструкций в анамнезе является предрасполагающим фактором длявозникновения перипротезной инфекции. И как следствие у подобной группыпациентов необходимо проводить подготовку к оперативному вмешательству порасширенному протоколу предоперационной подготовки.2068222Без металоконструкцииУдалены конструкции б.о.Удалены конструкцииГлубокая перипротезная инфекцияРисунок 74 Осложнения в зависимости от наличия предшествующего остеосинтеза в анамнезеПроцент асептического расшатывания в группе А не является выше среднего поданным мировым результатам и, следовательно, не трактуется нами как следствиепорочности нашей методики.
2% глубокой перипротезной инфекции в группе Апришлось на 1 пациента у которого спустя 3 месяца после оперативноговмешательства развилось рожистое воспаление на той стороне на которой былооперативное вмешательство. В группе В на 2% процента перипротезнойинфекции которые соответствуют 1 пациенту достоверных причин длявозникновения перипротезной инфекции не выявлено.124Так же важной проблемой при эндопротезирование коленного сустава упациентов с посттравматическими деформациями нижней конечности являетсяпроблема выбора кожного доступа с учетом предыдущих перенесенныхоперативных вмешательств.(рис 75)У наших пациентов было 2 случаях былиотмечены трудности с заживлением послеоперационной раны которые перешли вобширныйнекрозпослеоперационнойранызаживающийРисунок 75 Обширный некроз послеоперационной раныпациентка Х.А.И.
67 летвторичным125натяжением.Необходимо отметить у данных пациентов помимо большогоколичества оперативных пособий на пораженной конечности, наличие обширногоатеросклероза и сахарного диабета.Так же в 4 случаях были отмечены краевыенекрозы участков послеоперационной раны, которые удалось заживить спомощью повторногооперативного вмешательства и иссечения его краёв.Решение подобной проблемы заключается выполнение кожного разреза с учетоманатомии сосудистого русла, подбором оперативного доступа, адекватнымиссечением старого послеоперационного рубца и достаточной компенсациисоматической патологии оказывающей влияния на микроциркуляцию.126ЗаключениеДанная работа основана на результатах эндопротезирования коленного суставас применением компьютерной навигационной технологии и математическогомоделирования у пациентов по поводу тяжелого, 3 степени (по классификацииКосинской Н.С.), остеоартроза с посттравматическими деформациями нижнейконечности у 90 больных.
Данные пациенты были разделены на две группы,основною и контрольную. Основная группа составила 44 пациента, которым быловыполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованиемкомпьютерной навигации и математического моделирования. Для сравненияполученных выводов, нами была использована контрольная группа, включающая46 больных, у которых эндопротезирование было выполнено обычнымстандартным инструментом. Принимая во внимание, что больные из основной иконтрольной группы были сходны по возрасту, анамнезу и клинической картинезаболевания, в ходе статистической обработки мы объеденили две группы, темсамым, доведя общее количество наших больных до 90 человек.
Все пациентынаходились в диапазоне от 43 до 78 лет. Среди них было 16 мужчин и 74женщины. У всех пациентов были в анамнезе переломы нижней конечностиразной степени сложности. Самый давний перелом был 1964 года, самый свежийперелом от 2014 года. У всех пациентов диагностирован посттравматическийгонартроз3ст.Необходимоотметить,чтосредипациентовспосттравматическими деформациями нижней конечности 76% пациентов лечилиполученные ими травмы консервативно, 24% лечились оперативно с применениемразличных металлоконструкций.
У всех пациентов, перенесших металостеосинтез,металлоконструкции были удалены не менее чем за 6 мес. до выполнениятотального эндопротезирование коленного сустава.В процессе изучения клинического материала были использованы лабораторнодиагностические и лучевые методы исследования (рентгенография, КТ). Данные,полученным при проведении данного исследования, показали, что при127стандартномметодеэндопротезированияправильнойориентациейэндопротезамогутвозникатьотносительносложностимеханическойвосиконечности, при компенсации вальгусной или варусной деформации и ссоблюдением угла правильной ротации при установке компонентов эндопротеза.Успех «стандартного» эндопротезирования складывается из несколькихаспектов, которые включают в себя грамотное предоперационное планирование,правильное использование шаблонов в ходе операционной методики, применениепрецизионного инструмента, а так же опыта и мастерства хирурга и т.д.
Тем неменее, не смотря на это, могут возникнуть сложности с правильной установкойкомпонентов эндопротеза относительно механической оси конечности, а так же ссоблюдением правильного угла ротации при установке компонентов эндопротеза.Крайневажноучитыватьданныеобстоятельствапритяжелыхпосттравматических деформациях нижних конечностей, при которых, какправило, имеет место неправильное положение анатомических ориентиров врезультате перенесенных травматических деформаций и (или) наличия в анмнезеопераций по металостеосинтезу.Использование навигационной технологии помогает избежать подобныхсложностей. Однако, гораздо большей точности можно добиться, используяматематическое моделирование в качестве предоперационной подготовки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
