Диссертация (1141124), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Установлено, что присутствие S.epidermidis в носовой полостикоррелирует с отсутствием S. aureus [187]. Подобно S.pneumoniae,S.epidermidisиспользует множество стратегий для угнетения колонизации S.aureus: продукцию27автоиндуцированногопептида(AIP),фенол-растворимыхмодулинов(PSM)ибактериоцинов.Рисунок 1. Кооперативные взаимодействия S.aureus и других микробов - H.
influenzae, E.faecalis, C. albicans и вируса гриппа. SA-S.aureus; RBC-эритроциты; hemin- железосодержащий порфирин; NAD-никотинамидадениндинуклеотид; serine proteases- сериноваяпротеаза;VRSA-ванкомицин-устойчивыеS.aureus;VREF-ванкомицин-устойчивыеE.faecalis [255].Рисунок 2. Конкурентные взаимодействия между S.aureus и другими микробами - P.aeruginosa, Streptococcus sp. и Lactobacillus sp.PZ - феназин; HCN - цианистый водород; QO - хинолон оксидазы; PY - пиоцианин;SCVs - малые колонии; H2O2 - перекись водорода; staphylococcin Au 26- бактериоцин;заблокированные стрелки означают антагонизм, стрелки означают стратегии выживанияS. aureus. [255]28Доказано, что AIP S.epidermidis подавляют экспрессию факторов вирулентности,таких как альфа-токсин, β-токсин, δ-токсин, серин-протеаза, ДНКаза, фибринолизин,энтеротоксин В и токсин синдрома токсического шока S. aureus [231, 264].Кроме того, S.epidermidis секретирует внеклеточную сериновую протеазу (Esp),что, в одиночку или в комбинации с β-дефенсином 2 хозяина, удаляет биопленки S.aureus.Esp расщепляет главный белок аутолизина (Atl) S.aureus и препятствует его функции[265].
Активность Atl необходима для освобождения ДНК и образования биопленкиS.aureus [146].Фенол-растворимые модулины (PSMγ и PSMδ) и бактериоцины (Pep5, эпидермин,эпилансин К7 и эпицидин 280) S.epidermidis подавляют рост S.aureus. Секретируемые S.epidermidis PSM пептиды взаимодействуют друг с другом и с антимикробным пептидомхозяина (LL-37) для селективного антимикробного действия против S.aureus [151, 314].Известно,чтомеждуStreptococcuspneumoniae исуществуютS.aureusантагонистические взаимоотношения, однако, взаимоотношения S.aureus с S.pyogenesмало изучены [212, 250, 282].Таким образом, S.aureus при полимикробных инфекциях представляет большуюпроблему в клинике, чем при моноинфекции.
При полимикробной инфекции S.aureusиначе модулирует иммунный ответ и тяжесть заболевания. Изменения иммунного ответапри полимикробной инфекциимогут бытьблагоприятными или вредными дляS.aureus [224, 229, 239].Сосуществующих микробы значительно влияют на исход инфекции путемнарушенияинвазивныхсвойств,роста,экспрессиигеновилекарственнойчувствительности. Многие вопросы полимикробных инфекций изучены недостаточно, чтообусловливаетнеобходимостьихдальнейшихисследованийдляразработкисоответствующих стратегий лечения, учитывающих сосуществующие микробы, в томчисле, участие S. aureus [255].Данные об истинной встречаемости тех или иных микроорганизмов у больных рожейограничены [131, 240]. Это связано с тем, что в обзорах [131, 240] и в большинствезарубежных оригинальных работ инфекции кожи и мягких тканей (в том числе, угоспитализированныхбольных)рожарассматриваетсявместесцеллюлитом(―целлюлит/рожа‖) [190, 196, 205, 235, 279, 281, 298, 308, 318], диагноз рожи ставится, восновном, по клинико-эпидемиологическим данным, а бактериологическое исследованиев рутинной практике не рекомендуется и не проводится [47, 192, 211, 311].В небольшом числе работ опубликованных за последние 10 лет, посвященныхвыявлениюмикроорганизмоввкровиииз очагау больных рожей29бактериологическим методом, некоторыеавторыотмечают преимущественно рольS.pyogenes и редкое выявление S.aureus [177, 194, 227, 235], а другие - более частотевыявление стафилококков [145, 252, 262, 279, 280].Некоторые авторы у больных буллезными формами рожи при микробиологическомисследовании воспалительного очага в единичных случаяхвыявляли Streptococcuspneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica, Haemophilus influenza (упациентов с иммуносупрессией), а также Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA, MRCoNS),Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, признавая при этом ведущее значение S.aureusв этиологии рожи [145, 165].Таким образом, несмотря на то, что имеются убедительные данные разноплановыхисследований в пользу S.pyogenes как возбудителя рожи, случаи выявления S.aureus убольных с осложненным течением или при неэффективности антибактериальной терапиивстречаются все чаще, требуют диагностики, интерпретации результатов и обусловливаютнеобходимость дальнейших исследований которые, возможно, приведут к понимаю рожив качестве полимикробной инфекции при триггерной и доминирующей роли S.pyogenes.30СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯГЛАВА 3.
Общая характеристика обследованных больных рожейПод нашим наблюдением находилось 228 больных рожей нижних конечностей (130женщина и 98 мужчин) в возрасте от 21 до 86 лет, госпитализированных для проведениялечения в специализированном отделении инфекционной клинической больницы №2 ДЗг.Москвы в 2011- 2014 гг.Средний возраст больных составил 57,6 лет, причем лица моложе 65 лет составили64,5% (147 человек), а лица старше 65 лет, отнесенные к группе «рожа пожилых», - 35,5%(81 человек). Структура обследованных больных по возрасту и полу отражена в таблице(Таблица 1).Таблица 1. Структура обследованных больных рожей по возрасту и полу (%)Возрастная группаМужчиныЖенщиныВсего (%)до 30 лет9,37,48,331-40 лет12,27,49,641-50 лет20,614,917,551-60 лет27,131,529,5старше 60 лет30,838,835,1Всего больных (abs)107121228Из таблицы видно преобладание среди пациентов лиц активного трудоспособноговозраста.
Общее количество больных, относящихся к возрастнойгруппе31-60 лет,составило 129 человек (56,6%), что подчеркивает социально-экономическую значимостьзаболевания.Формы заболевания и степень тяжести заболевания определяли традиционно, всоответствии с методическими рекомендациями [41, 42, 44].Пациенты поступали в отделение на 3,7±0,16 сутки от начала заболевания.Данные о сроках госпитализации отражены в таблице (Таблица 2).Таблица 2. Сроки госпитализации больных рожейДень болезни при поступленииПоказателиabs1-2563-4655 и позже47Всего168%33,4%38,6%28%100%31Клиническая характеристика больных рожей в зависимости от формы, степенитяжести и кратности заболевания представлена в таблице (Таблица 3).Таблица 3. Характеристика рожи в зависимости от формы, степени тяжести и кратностизаболеванияТяжесть (%)Формарожи(%)(n=228)Вариант течения (%)средняятяжелаяпервич.рецидив.повторн.(n=219)(n=9)(n=125)(n=69)(n=34)Эритематозная16,216,203,19,23,9Эрит.-буллезная3,02,60,41,81,30Эрит.-геморрагич.2525014,08,82,2Булл-геморрагич.55,794,55,538,29,77,9Как видно из таблицы, наиболеечастоотмеченыбуллезно-геморрагическиеформы рожи, реже - эритематозно-геморрагические, эритематозные и эритематознобуллезныеформы.
При эритематозных формах преобладали рецидивы заболеваниясреднетяжелого течения, а при остальных формах рожи - первичная форма болезни,среднетяжелого течения. При буллезно-геморрагическихформах рожипреобладалирецидивирующие формы, также преимущественно среднетяжелого течения.Тяжесть течения заболевания оценивалась по выраженности интоксикационногосиндрома,распространенности и характеру местного воспалительногоочага всоответствии с общепринятыми критериями.
Развитие признаков общей интоксикациипредшествовало появлению местных симптомов, что в большей степени было характернодля первичных форм заболевания - в 86,7% случаев, чем для рецидивирующих форм - в45,4% случаев (р<0,05). Наиболее распространенными симптомами были озноб, головнаяболь, общая слабость, чуть реже наблюдались тошнота и рвота. Данные о клиническихсимптомах при различных формах рожи отражены в таблице (Таблица 4).Как видно из таблицы, при эритематозных формах рожи температура телаподнималась до 38-39° С, при буллезно-геморрагических формах рожи - выше.
Эритемапоявлялась преимущественно в первый день болезни, у отдельных - на второй деньболезни. Общеинтоксикационный синдром был выражен у всех больных, с одинаковойчастотой проявления его симптомов (озноб, головная боль, слабость, тошнота, рвота) приразличных формах рожи. Более чем у половины больных отмечался регионарныйлимфаденит.32Таблица 4.Частота выявления отдельныхклинических симптомов при различныхформах рожиФорма рожи и число больных (n)КлиническийсимптомЭритемат.Эрит.-булл.Эрит.-геморр.Булл.-геморр.n=37 (%)n=7 (%)n=57 (%)n=127 (%)Подъем<3815 (40,5%) *2 (28,6%)9 (15,8%)5 (3,9%) *температуры38-3919 (51,3%)5 (71,4%)39 (68,4%)36 (28,3%) *тела (°С)>393 (8,2%)09 (15,8%)86 (67,8%) *День129 (78,4%)5 (71,4%)32 (56,1%)75 (59,1%)появления26 (16,2%)2 (28,6%)18 (31,6%)37 (29,1%)эритемы>22 (5,4%)07 (12,3%)15 (11,8%)Озноб37 (100%)7 (100%)57 (100%)127 (100%)Головная боль37 (100%)5 (71,4%)57 (100%)127 (100%)Слабость37 (100%)7 (100%)57 (100%)127 (100%)Тошнота25 (67,6%)1 (14,3%)23 (40,4%)76 (59,8%)Рвота5 (13,5%)1 (14,3%)9 (15,8%)52 (40,9%)35 (94,6%)7 (100%)52 (91,2%)127 (100%)34 (91,9%)5 (71,4%)28 (49,1%)81 (63,8%)Тяжесть в областиместного очагаРегионарныйлимфаденитПримечания: * - достоверность различий в сравнении с эритематозно-геморрагическимиформами рожи (р ≤ 0,05)У большинства пациентов отмечались сопутствующие заболевания, для анализакоторых мы поделены их на 6 групп: сердечно-сосудистые заболевания, хроническаявенозная недостаточность, хроническая недостаточность лимфатической системы,сахарный диабет, ожирение, микозы.
Характер и частота встречаемости их в зависимостиот формы рожи представлены в таблице (Таблица 5).Наиболее распространенной сопутствующей патологией у пациентов былисердечно-сосудистые заболевания (62,7%), больные страдали сахарным диабетом(преимущественно II типа) – 26,2 %, ожирением – 25,9%, а также хронической венозной илимфовенозной недостаточностью – 53,5% и 35,1%.Следует отметить, что нами не было выявлено значимой разницы в структуресопутствующих заболеваний в зависимости от формы рожи.
Ни у одного пациента,33Таблица 5. Характер и частота сопутствующих заболеваний при разных формах рожиЧастота встречаемостиСопутствуюВсегощиеЭритем.Эрит.-булл.Эрит.-гемор.Бул.-гемор.(n = 228)заболеванияn = 37 (%)n = 7 (%)n = 5 (%)n = 127 (%)абс.(%)205338514354,171,457,966,962,7185257512348,671,443,959,153,515316468040,542,92836,235,19115366124,314,326,328,326,86512365916,271,42128,325,9ССЗХВНХЛВНСДОжирениевошедшего в состав группы, в период наблюдения и лабораторного обследования небыло зарегистрировано обострения хронических воспалительных процессов.У пациентов с буллезно-геморрагической формой встречались как единичные, таки множественные буллы разных размеров с серозным и серозно-геморрагическимсодержимым, в 26,7% случаев после их вскрытия формировались фибринозныеналожения.
Массивные отложения фибрина определялись у 6 человек (8%).Сроки репаративных процессов при геморрагических формах составляли, всреднем, 10,2±1,9 сут., а при остальных формах - 7,1±1,6 сут. (р<0,05).Течение рожи сопровождалось развитием осложнений в 16,1% случаев, причем приэритематозной роже осложнения не были зарегистрированы ни в одном случае, приэритематозно- буллезной роже отмечены в 28,6% случаев, при эритематозногеморрагической роже - в 17,5% случаев, при буллезно-геморрагической роже - в 20,1%случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
