Диссертация (1140985), страница 6
Текст из файла (страница 6)
и др., 2012].В то же время цель ведения пациента с гипертонической болезнью –уменьшение риска развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти от них(третичная профилактика), для чего требуется:- снижение АД до целевого уровня;- коррекция всех модифицируемых факторов риска (ФР);- лечение сопутствующих заболеваний [Гуров А.Н., 2011].Общие принципы снижения АД:- у больных с высоким и очень высоким АД снижение АД менее 140/90мм рт. ст. в течение 4 недель, далее — до 130/80 мм рт. ст.
и менее (прихорошей переносимости);- при плохой переносимости снижения АД рекомендуется егореализовать ступенчато: со снижением на каждой ступени АД на 10-15% отисходного уровня (за 2-4 недели);- последующий перерыв для адаптации;- при ухудшении состояния — возврат на предыдущую ступень еще нанекоторое время [Амосова Е.Н.
и др., 2014].Целевым уровнем АД является:- в общей популяции больных АГ - менее 140/90 мм рт. ст.;- АГ+сахарный диабет, протеинурия <1 г/сут (АД менее или равно130/80 мм рт. ст.);- АГ+сахарный диабет, протеинурия >1 г/сут - менее 130/80 мм рт. ст.);- АГ+ХПН - менее 130/80 мм рт. ст. [Чазова И.Е. и др., 2007; МаксимовМ.Л. и др., 2011].Вопрос о необходимости достижения целевых уровней АД в пожиломи старческом возрасте и снижения ДАД <115 мм рт. ст. остается предметомдискуссии [Gray R., Pack L., 2011].
Ряд специалистов считают, что31достижение столь низкого уровня АД в старческом возрасте может усугубитькогнитивные нарушения [Беленков Ю.Н. и др., 2004; Кисляк О.А. и др.,2011].Диспансеризация больныхАГ предусматривает мониторинг подиспансерной группе наблюдения — «Д3». Осуществляется динамическоенаблюдение терапевтом: пожизненно, осмотры 2–4 раза в год в зависимостиот степени тяжести. Выполняются и осмотры другими специалистами:кардиологом, неврологом, офтальмологом, не реже 1 разав год.Эндокринолог и уролог осматривают пациента по показаниям.
Обязательнымобъемом исследований являются: общеклинические анализы крови и мочи,проба Зимницкого, 2-4 раза в год. Не реже 1 раза в год выполняютсябиохимический анализ крови (липиды, электролиты, глюкоза, креатинин,мочевина), ЭКГ, ЭхоКГ, консультация офтальмолога и невропатолога[Эльбаева А.Д., 2007; Амосова Е.Н. и др., 2014].1.4.3 Результаты реализации программ по профилактике сердечнососудистых заболеванийВозможность профилактики основных неинфекционных заболеванийна разных уровнях продемонстрирована при реализации ряда однои многофакторных программ во многих странах мира. В плацебоконтролируемых профилактических исследованиях были получены данные,свидетельствующие о том, что снижение уровня модифицируемых факторовприводит к снижению частоты выявления новых случаев неинфекционныхзаболеваний, осложнений и количества смертей от них в популяции, а такжек снижению общего (суммарного) риска их развития для каждогоиндивидуума.
В полной мере это относится к предупреждению ССЗ, вчастности, АГ [Яковлев В.М., Сергеев Д.Н., 2009; Чазова И.Е., ОщепковаЕ.В., 2013].В одном из исследований по контролю АГ, выполненном в США,участвовали 10940 мужчин в возрасте 30-69 лет. В течение 5 лет в группе32больных, которым проводилось ступенчатое лечение, смертность от инсультабыла ниже на 45 %, от иных причин - на 16,9 %, по сравнению с группойпациентов, которым проводилось обычное лечение [Dukat A., I.
BalazovjechI., 1996].В Норвегии было проведено исследование с участием 1232 мужчин 4049 лет, которое включало использование рекомендаций по организациипитания, отказ о курения. Спустя 5 лет частота инфаркта миокарда снизиласьна 47 % относительно исходного уровня, при этом было отмечено иуменьшение уровня общей смертности на 32% [Burke V., 2005].Обращают на себя внимание результаты исследования, проведенного вФинляндии, где смертность от болезней системы кровообращения была наодном из самых высоких уровней в мире.
Санитарное просвещение, котороеосуществлялось в рамках этой программы, ориентировало всех жителейнезависимо от наличия факторов риска на реализацию профилактическихмероприятийвотношенииэтойгруппызаболеваний.Дляоценкиэффективности был использован методический подход, основанный насравнениидинамикиизмененийвнезависимыхрепрезентативныхвыборочных группах населения в Северной Карелии и в округе сравнения. Вцелом величина снижения выраженности факторов риска ССЗ былаумеренной, кроме курения, однако в большинстве случаев это изменениепоказателя было статистически значимым. Доля пациентов с АГ снизилась с26 до 19%, среди женщин с 30 до 15%, курильщиков - с 55 до 44 %. Втечение 20 лет выполнения профилактической программы в этом регионесреди мужчин 35-64 лет было отмечено уменьшение уровня смертностивследствие ССЗ на 45%, а снижение этого показателя от всех причинсоставило 36% [Roumie C., 2006].В США исследование, в рамках которого была предпринята попыткакоррекции питания пациентов для снижения концентрации холестерина, атакже изменения привычек курения и повышения двигательной активности,показало, что уменьшение уровня холестерина на 0,17 ммоль/л в плазме33крови коррелировало со снижением смертности от ИБС на 30%.
Но несмотряна усиление физической активности, как у мужчин, так и у женщин –участников исследования, в периоде наблюдения отмечалось увеличениемассы тела, поэтому уменьшение уровня смертности не объяснялосьподдержанием массы тела на соответствующем уровне. В то же времяпрограмма профилактики, апробированная в Швеции, в основе которой былоизменение питания и повышение физической активности участников,оказалась менее эффективной. Не отмечалось снижения концентрациихолестерина, у обследуемых пациентов увеличилась средняя масса тела.В нашей стране масштабные профилактические программы напопуляционном уровне реализовывались в начале 80-х гг. ХХ в.
[ШальноваС.А. и др., 2012]. 5-летний мониторинг, проведенный в рамках программы поконтролю АГ, свидетельствовал о том, что в группе больных АГ, которымпроводилась активная профилактика, смертность вследствие мозговогоинсульта на 48,8% была ниже по сравнению с соответствующим показателемв группе стандартного лечения, при этом смертность от всех причин быланиже на 17,3% [Гурина Н.А., Плавинский С.Л., 2008].Программа профилактики ИБС у мужчин в возрасте 40-59 лет в Москвевключала коррекцию факторов риска у лиц, страдающих от ИБС. Спустя 5лет в группе активной профилактики было установлено снижениесмертности от ССЗ - на 41,3%, от всех причин – на 22,2% [Гурина Н.А.,Плавинский С.Л., 2008; Шибков Н.А., Никилина О.Ю., 2010; Гриднев О.В.,2014].Мероприятия, направленные на профилактику ССЗ среди населения вРФ, начали активно внедряться в соответствии с приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерации № 4 от 23.01.2003 «О мерах посовершенствованиюартериальнойорганизациигипертониейвмедицинскойРоссийскойпомощиФедерации»,больнымвсчастностиПриложением № 5 «Положение об организации деятельности Школыздоровья для больных с артериальной гипертонией» [Концевая А.В.
и др.,342008; Шляхто Е.В. и др., 2008]. Было показано, что одним из прогрессивныхподходов к профилактике и лечению АГ является организация системыобучения больных и членов их семей в Школе для пациентов. Обучениепациентов является организационной формой профилактического групповогоконсультирования, медицинской услугой, которая оказывается больным АГ(по МКБ-10 – класс XXI, Z70-76).Основой для развития Национальных программ по профилактикехронических болезней, в частности АГ, стала американская образовательнаяпрограмма «National High Blood Pressure Education Program», разработаннаяболее тридцати лет назад [Гурина Н.А. и др., 2008].По мнению большинства исследователей, участие больных АГ вобразовательной программе формирует представление о заболевании,факторах риска его развития, что позволяет лучше выполнять рекомендациив течение длительного времени и формирует активную жизненную позициюпациентов [Крюков Н.Н., Садреева Д.С., 2005; Шупина М.И.
и др., 2009].Применение такого рода программ важно не только в медицинском, но и всоциально-экономическом аспекте, поскольку способствует социальнойадаптации больных с хронической патологией, приводя к снижению затратна лечение, как прямых, так и косвенных. Кроме того, Школа помогаетбороться с эмоциональным напряжением, обусловленным новым длячеловека осознанием состояния собственного здоровья [Бакшеев В.И. и др.,2005; Ушакова С.Е. и др., 2006].Этапами образования больных АГ являются:- обучение технике измерения АД;- информирование о правилах медикаментозного лечения и еговозможных осложнениях;- обеспечение литературой (буклеты, руководства и т. п.);- использование в процессе обучения положительных качествсенсорного восприятия информации (видео и аудиоматериалы).35Развитиекомпьютерныхителекоммуникационныхтехнологийпозволяет осуществлять интерактивное обучение больных с использованиеммультимедийного оборудования, телевизионных программ, сети интернет.Создан ряд образовательных медицинских сайтов для обучения пациентов.Эффективность школ для пациентов с АГ доказана в целом рядеисследований [Козловский В.И., Симанович А.В., 2014].Поданнымзападноевропейскихлечебныхцентров,обучениепациентов в составе специализированных групп более эффективно, чемполучение больным информации из СМИ [Contreras M.E., 2000].
Так,внедрениеструктурированныхпрограммобучениябольныхАГвклиническую практику в Германии и Австрии привело к снижению АД,увеличению толерантности к физической нагрузке, повышению качестважизнибольных,уменьшениюпринимаемыхантигипертензивныхлекарственных средств – следовательно, снижению расходов на лечение[Паскарь Н.А., Парижская Е.Н., 2009; Schmeiser-Rieder A., Kunze U., 2000;Davis M.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
