Диссертация (1140961), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Большинство авторов склонныполагать, что это сложное взаимодействие множества факторов, включающеенарушенияперевариванияпищи,измененияпассажавнутрипросветногосодержимого и иммунологической реактивности организма, а также возможноеятрогенное воздействие (антибиотики, системные глюкокортикостероиды и др.)[64, 83, 142]. Наиболее распространенными причинами развития СИБР являются:изменение перистальтической функции кишечника; снижение бактерицидностикишечного содержимого в результате ахлоргидрии и билиарной недостаточности;нарушение функции илеоцекального клапана в результате воспалительныхпроцессов, опухолей, после хирургических вмешательств [51, 136, 142].Общая распространенность СИБР в популяции неизвестна.
По мнениюмногих экспертов, наличие его в целом недооценено [83]. Этому есть несколькопричин. Во-первых, некоторые пациенты не обращаются за медицинскойпомощью или отсутствует возможность инструментальной диагностики. Вовторых, течение СИБР может быть бессимптомным или иметь неспецифическиепроявления. И наконец, все симптомы могут быть интерпретированы только спозиций основного заболевания, приводящего в итоге к СИБР.15Данные литературы по распространенности СИБР при разных заболеванияхсущественно различаются [2, 14, 83, 142].
Среди здоровых лиц, участвующих вгруппах контроля в клинических исследованиях, избыточный бактериальный ростобнаруживается в 0–20% случаев [83]; среди больных целиакией – в 9–55%, приболезни Крона – в 25%, язвенном колите – в 81%, синдроме раздраженногокишечника – до 78%. СИБР выявляется при склеродермии у 43–55% больных,сахарном диабете – у 8–44%, гипотиреозе – у 54%, паркинсонизме – у 54%; упациентов с гастрэктомией – в 65% случаев, илеоцекальной резекцией – в 32%. Нафоне терминальной стадии почечной недостаточности зарегистрировано 36%случаев, у пациентов с циррозом печени – до 50%.
Кроме того, СИБР былобнаружен у лиц, страдающих ожирением (17–41% случаев) и мышечнойдистрофией (65%) [7, 14, 17, 83, 142].Данных по СИБР в тонкой кишке при бронхиальной астме в литературе намне встретилось. Существует ряд исследований, в которых авторами былипредприняты попытки изучить микробный профиль кишечника у пациентов с БА,речь об этом пойдет ниже.Чаще выявляют преимущественно аэробные и анаэробные бактерии (до1010 КОЕ/мл). Как правило, это Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiellapneumonia, Proteus mirabilis, анаэробы (бактероиды, бифидобактерии, эубактерии,клостридии),аэробы(стрептококки,стафилококки,энтеробактерии,лактобактерии) и грибы [43]. Эти бактерии при СИБР могут нарушать важныеферментативные, абсорбирующие и метаболические процессы в организме.Установлено, что измененный микробиотический состав способствует развитиюморфологических изменений структуры тонкой кишки [90] с прогрессированиеммикроскопических воспалительных реакций собственной пластинки слизистойоболочки, что, по данным C.M.
Hoog и соавт., приводит к атрофии ворсин,отличной от атрофии при целиакии [90]. Опубликованы результаты исследованиятонкой кишки, проведенного при помощи капсульной эндоскопии. У частипациентов с СИБР выявлены эрозивные, а в некоторых случаях – язвенныепоражения слизистой оболочки тонкой кишки [90].16Многочисленные наблюдениясвидетельствуютвпользу того,чтоповрежденная слизистая оболочка тонкой кишки приводит к большомуколичеству нежелательных явлений. В первую очередь это связано с увеличениемее проницаемости вследствие нарушения межклеточных контактов [16, 61, 70,130, 131].В настоящее время насчитывается около 40 различных белков, какмембранных,такицитоплазматических,ответственныхзаплотныемежклеточные контакты [12, 20, 21].Среди группы мембранных белков наиболее изучены семейства клаудиновиокклюдинов,средицитоплазматическихбелковактивноевниманиеисследователей привлекают группы белков зонулинов [12].
Интерес к изучениюэтих молекул совершенно очевиден. Являясь физиологическими модуляторамиплотных контактов, они участвуют в транспорте молекул и, следовательно,влияют на формирование баланса иммунного ответа и толерантности [71].Установлено, что плотные контакты могут быть мишенью для различныхбактериальных патогенов, например Clostridium perfringens, Helicobacter pylori имногих других и способствовать формированию «проникающей кишки» («leakygut») [76, 149]. На этом фоне транслокация липополисахаридных комплексовбактерий вызывает активацию Toll-подобных рецепторов эпителиальных клеток,активируя каскады иммунных реакций [76].Измененный микробный пейзаж может способствовать развитию дефицитавитамина B12засчетконкурирующегопотребленияегоанаэробнымимикроорганизмами.
Бактерии могут метаболизировать внутрипросветные белки втонкой кишке, что, в свою очередь, способствует дефициту протеинов, а такжечрезмерномупроизводствуаммиака.Использованиедеконъюгированныхжелчных кислот микроорганизмами приводит к развитию мальабсорбции идефициту жирорастворимых витаминов. Так, например, образование большогоколичества литохолевой кислоты может приводить к нарушению абсорбциижиров и оказывать энтеротоксичное действие [3, 70, 77, 130, 132].
На фонечрезмерного роста бактерии продуцируют различные токсичные агенты,17стимулируя выработку провоспалительных цитокинов, оказывающих системныеэффекты [61]. Этими агентами являются аммиак, D-лактат, эндогенныебактериальные пептидогликаны и др. [61]. По мнению J.
Vanderhoof и соавт., вряде случаев СИБР ассоциирован с эндогенным продуцированием этанола,возможно синтезируемым Candida albicans и Saccharomyces cerevisiae [161]. Этотфакт подтвержден в опубликованной в 2010 г. работе, где после успешноголечения СИБР этанол в сыворотке крови не определялся [161].Клинические проявления СИБР неспецифичны. Чаще всего встречаютсяболь в животе, метеоризм, снижение массы тела, синдром мальабсорбции,нарушение моторики кишечника с запорами или диареей. Диарея в этом случаеможет носить как осмотический (купируется или снижается после 24–48-часовогоголодания), так и секреторный характер (вследствие деконъюгации желчныхкислот, после голодания не купируется).
В литературе описано снижение уровнейвитаминов группы В (В12, В1, В2, В3), возникновение хейлитов, глосситов,дерматитов на фоне СИБР [45, 83, 135, 142].СИБР может протекать бессимптомно [7, 45, 84, 132, 169]. «Золотымстандартом» для диагностики данного синдрома считается исследование аспиратасодержимого тонкой кишки. Однако применение этого метода в клиническойпрактике ограничено в связи с его инвазивностью и высокой стоимостью.
Помнению R. Quera и соавт., аспирация содержимого тонкой кишки можетпроводиться у очень небольшого числа больных при неэффективной терапии илиповторныхсубстратами,отрицательныхвсочетаниирезультатахсдыхательногонеспецифическимитестасразнымижелудочно-кишечнымисимптомами, признаками мальабсорбции и воспалительными процессами,которые могут быть обусловлены бактериальной транслокацией [7, 134]. Следуетучитывать возможность получения ложноотрицательныхрезультатовприизбыточном росте облигатных анаэробов. Кроме того, культивирование аспирататонкокишечного содержимого позволяет верифицировать только часть микробов(по разным оценкам до 20%) по сравнению с геномными методиками [45].18Из неинвазивных методов для диагностики СИБР, используемых вклинической практике, достоверным и доступным для исследования являетсяводородныйдыхательныйсубстратами(лактулоза,тест.Данныйглюкоза,методксилоза)суглеводсодержащимиоснованнаспособноститолстокишечных бактерий метаболизировать различные вещества с последующейрегистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов – водорода (H2) и/илидвуокиси углерода (CО2), метана (CH4).
Появление метаболитов этих веществ ввыдыхаемом воздухе раньше, чем они достигают толстой кишки, являетсямаркером наличия СИБР [135]. Считается, что водородный дыхательный тест сглюкозой является более точным для диагностики избыточного бактериальногороста[15,60,110,138].Егочувствительностьсоставляет62,5%,аспецифичность – 82% (диагностическая точность – 72%).
Тест с лактулозойобладает чувствительностью 52% и специфичностью 86% (диагностическаяточность – 55%) [133].Влитературеприводятсяданныепоограничениюиспользованиядыхательных тестов [135, 152]. Так, А. Gasbarrini и соавт. считают, что у 8–27%лиц не наблюдается достаточного уровня продукции H2 их интестинальноймикрофлорой и больше вырабатывается CH4 [78]. В опубликованной ими работепоказано, что Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococci, Serratia иPseudomonas spp. не продуцируют H2 [78]. Таким образом, анализ только H2может пропустить избыточный рост не-H2-продуцирующих бактерий и привести кложноотрицательному результату [78].Комбинацияводородногодыхательноготестасодновременнымдыхательным тестом с D-ксилозой, а также водородно-метановый дыхательныйтест с лактулозой увеличивают чувствительность неинвазивной диагностикиСИБР [45, 83].
В качестве диагностических особенностей интерпретациирезультатов дыхательного теста следует учитывать появление так называемых«пиков»увеличенияконцентрацииводорода.Влитературеописановозникновение двух пиков прироста водорода в выдыхаемом воздухе: такназываемые ранний и поздний пики или, соответственно, тонкокишечный и19толстокишечный.индивидуальнуюРядавторовособенностьсклоннымоторикиинтерпретироватькишкипациентаи,этокаквозможно,изменчивость частоты дыхания в период проведения исследования. Такимобразом,взадачиисследователявходитчеткоиоченьподробнопроинструктировать пациента о правильности подготовки к исследованию исоблюдении диеты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
