Диссертация (1140961), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Результаты клинико-лабораторных исследований пациентки А.ПоказательДо леченияПосле леченияОтрицательныйОтрицательныйОтсутствуютОтсутствуют32IgE, МЕ/мл450445IgA, МЕ/мл1,11,1IgG, МЕ/мл16,016,0До 5 в п/з3–4 в п/зЭозинофилы крови, %5,55,0ОФВ1, %6974АСТ, баллы1325СИБРСимптомы СИБРКоличество обострений в годы,предшествующий и последующийлечениюЭозинофилы мокроты, ед.На момент поступления в стационар пациентка получала базиснуютерапию: будесонид 160 мкг + формотерол 4,5 мкг + по 1 ингаляции 2 раза всутки.
В клинике проводилась небулайзеротерапия – будесонид 500 мкг +сальбутамол 1,0 мл + амбробене 0,5 мл – 2 раза в сутки, в/в капельнодексаметазон 4 мг/сут. Ввиду отсутствия СИБР лечения рифаксимином нетребовалось. При контрольном клинико-лабораторном обследовании (результатыпредставлены в таблице 12) отмечено улучшение общего самочувствия исостояния больной, улучшение функции внешнего дыхания, однако уровень IgE,эозинофилов крови и мокроты остался прежним. В дальнейшем мы продолжилинаблюдать за пациенткой, и в течение последующего года у нее было отмеченоразвитие двух обострений бронхиальной астмы, требующих госпитализации.73Глава 4.
Обсуждение полученных результатовВ последние годы накопилось довольно много сведений, посвященныхмикробиому человека. Вместе с тем не одно десятилетие перед клиницистамистоит вопрос о роли микробиоты кишечника в регуляции иммунных процессов.ОднаковозможноевлияниеСИБРнаформированиефенотипабронхиальной астмы и течение заболевания не изучено.Целью настоящей работы явилось определение влияния нарушениямикрофлоры кишечника (на примере СИБР) на течение бронхиальной астмы. Дляэтого было необходимо:1. Определить наличие синдрома избыточного бактериального роста убольных с бронхиальной астмой.2.
Изучить особенности клинического течения синдрома избыточногобактериального роста у больных с бронхиальной астмой.3. Оценить влияние антибактериального и пробиотического препарата всоставе комплексной терапии бронхиальной астмы на клиническую картинузаболевания и частоту обострений в течение последующего года.4. Выявить взаимосвязь синдрома избыточного бактериального роста сосновными патогенетическими механизмами развития бронхиальной астмы.Висследованиевключено(45 человек –аллергическаяпроводилисьобщиерентгенологическое80форма,пациентов35 –клинико-лабораторныеисследованиелегких,сбронхиальнойнеаллергическая).исследования,астмойПациентамспирометрия,электрокардиография.Наличиесиндрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке определяли припомощи водородного дыхательного теста с лактулозой. По результатамдыхательного теста и фенотипу астмы больные были разделены на подгруппы: в зависимости от фенотипа заболевания:74– аллергическая астма (АА) выявлена у 45 человек (из них мужчин – 21,женщин – 24);– неаллергическая астма (НА) – у 35 (из них мужчин – 16, женщин – 19). в зависимости от наличия СИБР:– АА-СИБР+ (30 пациентов) и АА-СИБР– (15 пациентов);– НА-СИБР+ (15 пациентов) и НА-СИБР– (20 пациентов); в зависимости от схемы лечения СИБР:– подгруппа из 23 пациентов (15 из группы аллергической БА и 8 из группынеаллергической БА), получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут.
(по 200 мг4 раза в день) на протяжении 7 дней;– подгруппа из 22 пациентов (15 из группы аллергической БА и 7 из группынеаллергической БА), получавших рифаксимин в той же дозе, споследующим приемом пробиотического препарата на протяжении 1 мес.Все исследования проводились в динамике: до начала терапии (стадияобострения), через 14 и 30 дней после лечения.Продолжительность анамнеза варьировала в широких пределах – от 11 до40 лет, у 1 пациентки стаж заболевания составил 50 лет.В соответствии с современными рекомендациями по лечению бронхиальнойастмы [24, 155], пациентам назначалась стандартная базисная терапия сиспользованием комбинированных препаратов, содержащих β2-адреномиметикидлительногодействияиингаляционныеглюкокортикоиды.Терапия,направленная на купирование синдрома избыточного бактериального роста втонкой кишке, включала прием антибактериального препарата рифаксимин в дозе800 мг в течение 7 дней [65].
Части пациентам после приема рифаксиминаназначен пролонгированный курс пробиотического препарата, содержащего:75Bifidobacterium bifidum не менее 1х109 КОЕ; Bifidobacterium longum не менее1х109 КОЕ; Bifidobacterium infantis не менее 1х109 КОЕ; Lactobacillus rhamnosus неменее 1х109 КОЕ по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 1 мес. Развитияпобочных явлений, требующего отмены приема тех или иных лекарственныхпрепаратов, в нашем исследовании не зафиксировано.Удалось установить, что в целом синдром избыточного бактериальногороста в тонкой кишке встречается у 56% больных, при этом достоверно чаще приаллергической форме бронхиальной астмы (67% vs 43%; р=0,028). Эти значения вцелом согласуются с данными, приводимыми в литературе, о высокомраспространении СИБР при различных патологических состояниях [4, 5, 23, 91,92]. Данные по частоте СИБР при астме в современной литературе отсутствуют.Опубликованные сведения о нарушении состава микрофлоры кишечникапри бронхиальной астме в большинстве своем основаны на анализе составатолстокишечной микрофлоры [16, 92, 121, 122].Проявления СИБР у пациентов с астмой неспецифичны, не имеютвыраженной клинической картины и не коррелируют с фенотипом астмы.
У частибольных СИБР протекал бессимптомно, у некоторых отмечался незначительныйметеоризм или кашицеобразный стул до 2 раз в день.Таким образом, вероятно, что СИБР, приводя к развитию повышеннойкишечной проницаемости («leaky gut»), может создавать предпосылки длялатентной сенсибилизации у пациентов с астмой, которую клиническидлительное время можно не увидеть.Мы получили интересный результат при проведении дыхательного теста ианализа динамики показателей водорода в выдыхаемом воздухе. Выявленыразные варианты кривых водородного теста, зависящие от фенотипа астмы.Быстрое по интенсивности и времени возникновения повышение градиентаводорода было отмечено у пациентов, страдающих аллергической формойзаболевания, начиная с 15-й минуты обследования (р<0,01).
Этот факт может76свидетельствовать в пользу большей степени бактериального обсеменения или жеконтаминаций тонкой кишки разной микробной флорой. Это также может бытьрезультатом влияния гистамина на моторику кишечника, метаболизм которогобольше изменяется при аллергической астме.
И наконец, это может быть связанос длительностью анамнеза, которая была выше в случае аллергической формы БА.В литературе нам встретились исследования, описывающие разные типыводородныхкривыхприрядезаболеванийгастроэнтерологическогоиревматологического (ревматоидный артрит) профиля [7, 23, 49]. В данныхработах описаны лишь «поздние водородные пики», которые рассматриваютсяавторами как изменение функции илеоцекального клапана [23, 49, 68, 151].В ходе анализа результатов выявлена взаимосвязь СИБР в тонкой кишке стакими проявлениями аллергической бронхиальной астмы, как высокие титры IgE(р<0,01), уровень эозинофилов в мокроте (р<0,001), а также более значимыеизменения ОФВ1 (р<0,01).
На наш взгляд, это свидетельствует в пользу высокойаллергической активности иммунного ответа у больных с выявленнымнарушением состава кишечной микрофлоры и развитием IgE-ассоциированныхреакций. Пациенты с неаллергической бронхиальной астмой в случае наличияСИБР также демонстрировали более выраженные нарушения вентиляционнойспособности легких (р<0,05).Лечение СИБР в тонкой кишке одновременно с проводимой стандартнойтерапией бронхиальной астмы способствовало улучшению иммунного ответа.Обесхемытерапии –антибиотикиантибиотик+пробиотик –продемонстрировали значимое снижение IgЕ (р<0,05).
Однако при сравненииконечных результатов выявлено, что добавление к терапии пробиотическогопрепарата способствует значимому уменьшению аллергоспецифического IgE(р<0,01) по сравнению с группой больных, принимающих только антибиотик, приисходно сопоставимых значениях IgE (р=0,13). Важно отметить, что у пациентов,получающих только базисную терапию, не имеющих СИБР, уровень IgE в ходенаблюдения не изменился (р=0,46).77У всех пациентов вне зависимости от фенотипа заболевания и наличияСИБРулучшиласьфункциявнешнегодыхания.Полученныйрезультатрассматривался нами в первую очередь как положительный эффект проводимогов условиях стационара лечения. Однако все же более значимый прирост впоказателях выявлен после коррекции состава микрофлоры кишечника как вгруппе аллергической астмы (р<0,001), так и у пациентов с неаллергическимфенотипом (р<0,001).Полученнаявходеисследованияположительнаядинамикаиммунологических показателей нашла отражение в изменении дальнейшеготечения заболевания.
Чтобы оценить вклад СИБР в развитие БА, мы провелианализчастотыобостренийзаболевания,требующихгоспитализацийвмедицинские учреждения в течение года.Нами было отмечено снижение частоты госпитализаций с 2–3 раз в год до1–2 раз в год после проведенного лечения СИБР. В группе лиц, страдающихаллергическойбронхиальнойастмой,госпитализацияпотребовалась63%пациентам, имеющим длительный анамнез заболевания (15–40 лет). Из них 79%для лечения СИБР принимали только рифаксимин, а 21% получали рифаксимин +пробиотик (критерий Фишера р<0,05, χ2 р<0,001). Лица, не получавшиепролонгированную терапию пробиотическим препаратом, достоверно чащегоспитализировались как в течение первых 6 мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
