Диссертация (1140961), страница 11
Текст из файла (страница 11)
наблюдения (критерий Фишерар<0,05, χ2 р<0,001), так и в период 6–12 мес. (критерий Фишера р<0,05, χ2р<0,001). Интересен тот факт, что 37% пациентов с аллергической астмой,которым не потребовалось стационарное лечение в течение последующего года,имели сравнительно небольшой стаж заболевания (2–10 лет) и все они получалипролонгированную терапию рифаксимин + пробиотик.В случае неаллергической астмы после лечения СИБР в последующий годгоспитализированы 86% больных, имеющих длительность анамнеза 2–7 лет. Изних 38,5% для лечения СИБР получали рифаксимин + пробиотик, а 61,5% –78только рифаксимин (р>0,05 по критерию Фишера и χ2).
Данные о частотегоспитализации в первые 6 мес. или в период 6–12 мес. среди пациентов,принимавших и не принимавших в комплексной терапии пробиотическийпрепарат, не имели достоверных различий (р>0,05). Небольшому количествупациентов (14%), страдавших бронхиальной астмойв течение 1–2 лет,госпитализация в последующий год не потребовалась, все они получалипролонгированнуютерапиюрифаксимин+пробиотик.Такимобразом,пролонгированное лечение пробиотическим препаратом способствовало болеедлительной ремиссии БА, особенно у лиц с коротким анамнезом.В случае отсутствия СИБР на фоне только базисной терапии бронхиальнойастмы в течение последующего года госпитализировались 2 раза и более 100%пациентов с аллергической астмой и 50% пациентов из группы неаллергическойастмы.По всей видимости, нарушения вентиляции и перфузии в легких,возникающие при БА, вносят дополнительный вклад в нарушение составамикрофлоры.
Снижение выведения СО2 и Н2 из организма может вызыватьсмещениесреды,окислительно-восстановительноговлияющегонаинтенсивностьпотенциалавнутрипросветнойразмноженияразличныхгруппмикроорганизмов и направленность вызываемых ими биохимических процессов.Это усиливает дестабилизацию микробного сообщества, способствуя активномуросту условно-патогенных анаэробов, а в некоторых случаях, возможно, являетсятриггером этого процесса, способствуя прогрессированию микробиотическихсдвигов в кишечнике [47, 48, 57, 58, 62, 72].В литературе приводятся данные о том, что микробиота кишечникавзаимосвязана с естественным биоритмами человека. X. Liang и соавт. удалосьпоказать на экспериментальной мышиной модели взаимосвязь ритмичноститаксономическогоизобилияфекальноймикробиотывпериодснаибодрствования.
Авторы также говорят о том, что микробиота кишечника может79изменять циркадные ритмы человека, влияя тем самым на производство такихнейротрансмиттеров, как серотонин, допамин, мелатонин [119].В работе J. Gibbs прослежена взаимосвязь циркадных ритмов и иммунногоответа в бронхолегочной системе, а также отмечено влияние на терапевтическийэффект глюкокортикостероидов [80].Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что микробиотакишечника участвует в метаболизме (ферментации) такого важного медиаторааллергических реакций, как гистамин. В условиях измененной слизистойоболочки кишки не продуцируются в достаточном количестве ферментыгистаминаза и диаминоксидаза, метаболизирующие гистамин, что на фонеповышенной проницаемости кишечника приводит к всасыванию большогоколичества гистамина, усиливая (возможно, у частибольных) явлениябронхоспазма [74, 88, 100, 102]. Наряду с этим имеются данные, что у пациентов сБА снижена активность фермента гистамин-N-метилтрансферазы, являющегосяосновным ферментом катаболизма гистамина в эпителии бронхов [88, 164, 168].Этот фермент является цитозольным протеином, действие которого реализуетсявнутриклеточно.
Указанные ферменты не конкурируют между собой за гистамин(диаминоксидаза и гистамин-N-метилтрансфераза) и не могут компенсироватьдруг друга, поэтому общий катаболизм гистамина значительно снижается [148,164]. Безусловно, механизмы эффектов пробиотиков в отношении бронхиальнойастмы требуют дальнейших исследований и уточнений. С позиции сегодняшнегодня эффект пробиотиков рассматривают как плейотропный.
Они способствуютсохранению кишечного гомеостаза, синтезируют бактериоцины, обеспечиваютбарьерную функцию кишечного эпителия и слизистой оболочки ЖКТ,предотвращая колонизацию патогенными микроорганизмами, участвуют вмодулированииместногоисистемногоиммунногоответа;помогаютвосстановлению и поддержанию нормальной популяции микробиоты кишечника[88, 164, 168]. Пробиотики активируют Толл-подобные рецепторы (TLR),запуская каскады реакций, включающие активацию белков и факторов80транскрипции, индуцирующие секрецию цитокинов [165, 167, 170].
Пробиотикимодулируют состав кишечной микрофлоры. Это в первую очередь достигаетсяза счет изменений окружающей среды в просвете кишечника, снижения уровнярН и конкуренции за питательные вещества, а также за счет связывания соспецифическими рецепторами, которые приводят к ограничению условий дляроста патогенных бактерий. Кроме того, пробиотические бактерии способствуютвосстановлению целостности эпителиального барьера и секреции слизи, а такжепроизводят бактериоцины, подавляющие рост патогенных бактерий.
Пробиотикитакже производят значительное количество метаболитов, оказывающих мощноепротивовоспалительное действие.В ведении пациентов с бронхиальной астмой в настоящее время основноевнимание уделяется контролю над заболеванием, а именно полному купированиюсимптомов на фоне базисной терапии. Ведущие мировые эксперты отмечают, чтоэффективныйконтрольнадастмойтребуеттщательноразработанногоиндивидуального плана лечения с целью минимизации симптомов, уменьшенияиспользования препаратов короткого действия (β2-агонистов), предотвращенияухудшения физической активности пациентов, а также максимального сниженияриска возможных обострений и осложнений заболевания в будущем [41, 155].Таким образом, уровень контроля над астмой рассматривается как динамичныйкритерий и является основной и предпочтительной целью современноймедикаментозной терапии.
С этой целью в клинической практике используютсяразличные анкеты и опросники [114, 145, 155, 156].Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы в нашем исследованиибыл протестирован опросник АСТ (Asthma Control Test), в задачи которого входитвыявление пациентов с плохо контролируемым заболеванием. В литературепредставлено большое количество доказательств его высокой эффективности изначительных преимуществах по сравнению с тестами, созданными ранее(ATAQ – Asthma Therapy Assessment Questionnaire и ACQ – Asthma ControlQuestionnair) [145, 148, 156, 162].81Отличительными особенностями АСТ являются простота и удобствозаполнения, а также балльная система интерпретации результатов.
Пять вопросов,на которые предлагается ответить пациенту, подразумевают выбор только одногоиз предложенных вариантов ответа, что упрощает интерпретацию результатов.Значимость каждого ответа оценена разработчиками теста от 1 до 5. Набранноеколичество баллов позволяет интерпретировать состояние больного как полныйконтроль над заболеванием или хороший, но не полный контроль, а также какнеконтролируемую астму, требующую немедленного обращения за медицинскойпомощью.Статистический анализ полученных результатов подтвердил наличиепрямой корреляционной зависимости между значениями опросника и уровнемконтроля бронхиальной астмы по мнению лечащего врача (r=0,67, р<0,01). Поданным литературы, некоторые пациенты склонны переоценивать свое состояниеввиду привычного для большинства из них плохого самочувствия [105, 128].
Мынаблюдали одного пациента с завышенным уровнем самоконтроля, но на общихрезультатах согласованности мнений лечащего врача и пациента это неотразилось.Входепроведеннойработывыявленапрямаяположительнаякорреляционная связь баллов АСТ-теста и значений ОФВ1 (r=0,68, р<0,01), это небылодлянаснеожиданным,посколькусогласуетсясрезультатами,наблюдаемыми в других исследованиях [124, 125, 148].Нам удалось проследить тенденцию, согласно которой лица с болеедлительным анамнезом на фоне выраженных нарушений вентиляционнойспособности легких отмечали максимально низкое количество баллов (10–14 баллов) при заполнении АСТ-теста (r=0,19, р=0,28), что представляется вполнеочевидным в рамках естественного прогрессирующего течения заболевания.Учитывая полученные результаты, можно согласиться с мнением рядаавторов, что АСТ действительно емкий и самостоятельный оценочный82инструмент,максимальноприближенныйкрезультатамобъективногоисследования, не требующий проведения исследования функции внешнегодыхания для определения контроля астмы.
И, несмотря на некоторуювозможностьсубъективнойоценкибольнымисвоегосамочувствияпризаполнении опросника АСТ, его результаты обеспечивают простой и достоверныймониторинг симптомов у пациентов. Тест возможно использовать в стационарекак важный критерий контроля и тяжести заболевания, а также для самоконтроляпациентов в домашних условиях.Таким образом, по нашим данным, СИБР в кишечнике чаще выявляется убольных с аллергической бронхиальной астмой и сопровождается болеевыраженным иммунным ответом. Коррекция состава кишечной микрофлорыспособствует нормализации иммунологических показателей и тенденции куменьшению частоты обострений заболевания.
Выявление и своевременноелечение СИБР у больных с бронхиальной астмой может способствовать болееблагоприятному и контролируемому течению заболевания.831. СиндромизбыточногодиагностируемыйприВыводыбактериальногопомощироставодородноговтонкойдыхательногокишке,тестаслактулозой, у больных с аллергической бронхиальной астмой встречаетсязначительно чаще, чем при неаллергической форме заболевания (67% vs33%; р=0,028).2. Клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста втонкой кишке часто бывают стертыми и не зависят от фенотипабронхиальной астмы. В 40% случаев наблюдалось бессимптомное течение,38% больных указывали незначительный метеоризм, 22% пациентовотмечали кашицеобразный стул 2–3 раза в день.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
