Диссертация (1140941), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Такие данныепозволяют предполагать, что мелатонин действительно обладает высоким профилембезопасности. Что же касается нашей работы, то на самом деле в основной группе,применяющей дополнительно мелатонин, не было зафиксировано ни одногонежелательного явления на протяжении всего исследования.79Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕС момента открытия молекулы мелатонина в 1958 году и по настоящее времяэффекты этого вещества представляли особый интерес ученых. Некоторые извозможностей мелатонина уже достаточно хорошо изучены, другие же исследуютсядо сих пор. Изначально позиционируемый как вещество, нормализующеециркадианные ритмы, мелатонин в ряде экспериментальных и клинических работпродемонстрировалантиоксидантные,нейропротективные,иммунные,метаболические, онкостатические и анальгетические функции [123].
Эффективностьмелатонина была доказана в отношении нейропатической и ноцицептивной боли. Вэкспериментальныхданныхбылополучено,чтообезболивающийэффектмелатонина не зависел от типа индукции боли и наблюдался при электрической[117], механической [116], тепловой [152] и химической индукции [131].Способвведения так же не оказывал существенного влияния на эффективность – привнутрибрюшинном, интратекальном, подкожном и внутривенном введении силаобезболивающего эффекта была приблизительно равна при использовании одной итой же дозы [129,161].
В клинических исследованиях мелатонин оказалсяэффективен в случае хронической боли при фибромиалгии [84,164], синдромераздраженного кишечника [54,115], кластерной головной боли [130], головной болинапряжения [112] и мигрени [124]. В исследованиях было продемонстрировано, чтоанальгетический эффект мелатонина зависит от дозы – чем она выше, тем болеезначимый результат в отношении боли.Учитывая положительный клинический опыт применения мелатонинапри различных хронических болевых синдромах, описанный выше, в настоящейработе было выдвинуто предположение об эффективности мелатонина прихронической боли в нижней части спины.
БС – одна из самых актуальных проблем вальгологии. С одной стороны, в структуре различных болевых синдромов боль в80спине занимает одну из лидирующих позиций по частоте встречаемости. С другойстороны, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст – 30-60 лет,чем объясняются значительные экономические потери, в большей степенисвязанные с неудовлетворительным эффектом от терапии и хронификацией боли.На эффективность терапии хронической БСвлияют такие факторы, какпатологическая нейропластичность и сложные патофизиологические механизмы,психо-социальные факторы, коморбидность (прежде всего с депрессией, тревогой инарушениями сна), низкая эффективность традиционной терапии. Фармакотерапияхронической боли в спине преимущественно основывается на примененииантиконвульсантов,антидепрессантов,опиоидов,нестероидныхпротивовоспалительных средств.
Однако эффективность терапии, к сожалению, неслишком высока, а вопросы безопасности остаются чрезвычайно острыми. Этоделает актуальным поиск новых молекул с анальгетическими свойствами и изучениеуже известных веществ, используемых по другим показаниям.В ходе нашей работы были получены данные, что при добавлении кстандартнойтерапиимелатонина(основныегруппывсехпарсравнений)происходило статистически значимо более выраженное снижение интенсивностиболи по ВАШ как в покое, так и при движении нежели в группах, где пациентыпринимали лишь стандартную терапию (группы сравнения). Вместе с тем, в паре,где длительность наблюдения составила 3 месяца удалось оценить быстротунаступления анальгетического эффекта и было отмечено, что при добавлениимелатонина к терапии симптом–модифицирующими препаратами замедленногодействия происходил не только болеезначительный, но и более быстрыйанальгетический эффект, уже через 1 месяц приема такой комбинированной терапииинтенсивность боли в покое уменьшилась на 57%, а боли при движении на 53%, в товремя как в группе, где пациенты принимали исключительно симптом–модифицирующие препараты замедленного действия интенсивность боли в покоеснизилась через 1 месяц только на 17% (и лишь к 4 визиту достигла 47%), а боль при81движении уменьшилась на 14% ко 2 визиту (и лишь через 3 месяца снижениеинтенсивностиболисоставило50%).Такимобразом,выраженностьанальгетического эффекта у пациентов основных групп на втором визите через 1месяц приема комбинированной с мелатонином терапии была сопоставима стаковым у пациентов групп сравнения на визите 4 (через 3 месяца терапии симптом–модифицирующими препаратами замедленного действия), то есть скоростьнаступления анальгетического эффекта увеличивалась практически в три раза придобавлении к терапии мелатонина.
Короткий срок и кратность визитов в двух другихпарах сравнения не позволили оценить быстроту наступления анальгетическогоэффекта, однако сопоставляя между собой выраженность снижения боли в основныхгруппах всех трех пар сравнения можно косвенно сделать вывод овлияниисочетания мелатонина с различными препаратами, применяемыми стандартно длялечения боли в спине на исход терапии. Так оказалось, что при сочетаниимелатонина с нестероидными противовоспалительными препаратами (в данномслучае использовался диклофенак) через 1 месяц приема такой комбинациинаблюдалось еще более выраженное снижение интенсивности боли в покое и придвижении по сравнению с результатами, полученными впринималисимптом–модифицирующиепрепаратыгруппе, где пациентызамедленногодействиявсочетании с мелатонином.
Так, через 1 месяц приема сочетания диклофенака имелатонина боль в покое снизилась у пациентов на 61% и при движении на 63% (упациентов, принимающих АРТРА и мелатонин эти показатели составили 57% и 53%соответственно). Наиболее же удачным сочетанием с точки зрения выраженностианальгетическогоэффектаоказалосьсочетаниеммелатонинассимптом–модифицирующими препаратами замедленного действия и НПВП (использовалисьпрепаратыАРТРАидиклофенак)–так,через 1месяцприематакойкомбинированной схемы интенсивность боли в покое снизилась на 79% и придвижении на 67%.
Обсуждая причину эффективности именно такой комбинации,вероятно следует думать прежде всего о мультимодальности точек приложения этих82препаратов, каждый из которых вносит свою лепту в реализацию анальгезии. Поданным литературы известно, что анальгетический эффект мелатонина сложный иреализуетсясодной(бензодиазепиновую,стороныопиоидную,черезряднейротрансмиттерныхсеротонинергическую,системдофаминергическую,глутаматергическую системы), а с другой стороны путем взаимодействия ссобственными мелатониновыми рецепторами. Эти данные были доказаны вэкспериментальных исследованиях с использованием специфических антагонистов[107].По данным литературы анальгетическое действие мелатонина дозозависимое ипри увеличении дозы происходит увеличение выраженности анальгезии.
Однако,дизайн настоящего исследования не предусматривал применение мелатонина вразличных дозировках, все пациенты основных групп получали мелатонин 3 мг всутки, поэтому сделать вывод о прогрессивном увеличении анальгезии принаращении дозы не представляется возможным.Учитывая достаточно значительное снижение интенсивности боли как в покое,так и при движении при добавлении к стандартной терапии мелатонина, вполнезакономерно нами были получены данные о улучшении функциональныхспособностейу таких пациентов и снижении выраженности влияния боли наповседневную активность (по результатам опросников Освестри и РоландаМорриса).Такиерезультатыпозволяютпредположить,чтодобавлениекстандартной терапии мелатонина существенно улучшило качество жизни данныхпациентов.Как было сказано выше, в экспериментах на животных моделях мелатонинпродемонстрировалсвоюэффективностьиприноцицептивной,ипринейропатической боли.
В настоящей работе оценивая эффективность мелатонина вотношении нейропатического компонента боли, нами были получены весьмапротиворечивые результаты. Так, статистически значимое уменьшение процентавстречаемости нейропатического компонента боли было отмечено лишь в одной из83основных групп, а именно в группе, где пациенты принимали комбинацию НПВП ссимптом–модифицирующими препаратами замедленного действия и мелатонином(уменьшение с 13% пациентов с нейропатической болью на 1 визитедо 7%пациентов через 1 месяц терапии).
В двух других основных группах статистическизначимого снижения выраженности нейропатического компонента боли ненаблюдалось. Возможно, это было связано с изначально невысоким процентомвстречаемости нейропатической боли у пациентов в нашей работе, что привело куменьшению выборки. Во всяком случае, опираясь на литературные данные следуетиметь в виду, что возможно при исследовании на более обширной группе пациентовс нейропатической болью с соответствующими ей дескрипторами, было бы болеевероятно увидеть эффективность мелатонина и в этом отношении.Обсуждая механизмы реализации мелатонином анальгетических свойств,следует коснуться описанных в литературе его возможностей снижать уровеньтревоги и депрессивных проявлений.
Такие эффекты мелатонина еще разподтверждаются тем, что и в зарубежной, и в российской клинической практикедостаточно широко сейчас применяется мелатонинергический антидепрессантагомелатонин, рекомендованный для лечения депрессивного расстройства, которыйтакже продемонтрировал свои анксиолитические способности. Снижая уровеньтревоги и вегетативных реакций, улучшая настроение и адаптивные возможностиорганизма, мелатонин способствует повышению болевого порога [157]. Полученныев настоящей работе данные в отношении депрессивных проявлений и тревогинесколько неоднозначны - не во всех группах пациентов, которые дополнительнопринимали мелатонин к стандартной терапии отмечалось статистически значимоеснижение депрессии и тревоги.В двух из трех основных групп наблюдалосьзначительное снижение реактивной тревожности –у пациентов, получающихнестероидный противоспалительный препарат и мелатонин и у пациентов скомбинациейвсехтрехпрепаратов(диклофенак,АРТРАимелатонин).Выраженность же депрессивных проявлений статистически значимо снизилась лишь84в одной из трех основных группах – где пациенты получали комбинациюнестероидного противовоспалительного препарата симптом–модифицирующегопрепарата замедленного действия и мелатонина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
