Диссертация (1140941), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Исходя из таких данных можнобыло бы ошибочно сделать вывод, что значимость анксиолитического инормотического эффектов мелатонина сильно преувеличена, если бы не результаты,которые были нами получены при оценке предикторов эффективности терапии.Разделив пациентов на «респондеров» (пациенты, условно хорошо отреагировавшиена терапию и продемонстрировавшие значительное снижение боли)и «нон-респондеров» (пациенты, условно неудовлетворительно отреагировавшие натерапию, с низким снижением интенсивности боли), мы получили, что эти двегруппы отличались лишь по одному критерию – уровень депрессивных проявлений.Так, в группе респондеров выраженность депрессии была статистически выше, чем вгруппе нон-респондеров.
Ко второму визиту выраженность депрессии у респондеровснижалась и показатель приблизился к таковому в группе нон-респондеров. Такойфактпозволяетопределеннопредполагать,вноситсвойчтовкладнормотимическоевреализациюдействиемелатонинамелатонин-индуцированнойанальгезии и более высокий уровень депрессивных проявлений на моментвключения в терапию может предопределять более значимый клинический эффект вотношении боли.Эффективностьмелатонинакакпрепарата,восстанавливающегоциркадианные ритмы и нормализующего сон, не представляет сомнений, внастоящее время именно по этому назначению его принято применять вклинической практике.
Более того, история открытия этого вещества и интерес кнему началсяименносизученияхронобиотическихисомногенныхеговозможностей. Однако лишь несколько позже было высказано предположение, чтоанальгетические возможности мелатонина отчасти могут быть обусловлены егоспособностью восстанавливать циркадианные ритмы, нарушенные при хроническойболи и улучшать сон, что повышает адаптивные возможности организма [35]. В85настоящей работе были получены несомненные данные об улучшении качества снаот визита к визиту у пациентов основных групп, в которых к стандартной терапиибыл добавлен мелатонин.
Однако, интересен тот факт, что группы респондеров инон-респондеров на момент включения в исследование не отличались по уровнюнарушения сна, улучшение сна происходило одинаково в обеих этих группах. Такоенаблюдение позволяет предположить, что нарушение сна не является несомненнымпредопределяющим фактором и анальгетические эффекты мелатонина не могут бытьограничены лишь опосредованным влиянием нормализации сна на боль у пациента.Таким образом, полученные в данной работе результаты позволяют всерьезобсуждать анальгетические свойства мелатонина.Безусловно, пока его ранорассматривать как непосредственный анальгетик.
Вместе с тем на данный моментнакоплено много данных, указывающих на его комплексный механизм действия приболях. С одной стороны, восстанавливая циркадианные ритмы, нарушенные прихронической боли, мелатонин улучшает сон, нормализует адаптивные возможностиорганизма [35]. С другой стороны, мелатонин обладает антитревожным действием,способствует снижению тревоги и вегетативных реакций, а также нормотимическимдействием, что вкупе повышает болевой порог [157]. Кроме этого в настоящее времяуже не представляют сомнений и собственные анальгетические возможностимелатонина,которыереализуются(бензодиазепиновую,опиоидную,глутаматергическуюсистемы)ичерезряднейротрансмиттерныхсеротонинергическую,путемсистемдофаминергическую,взаимодействияссобственнымимелатониновыми рецепторами [107].Вместе с тем в альгологии чрезвычайно высокими остаются вопросыбезопасностииспользованияпрепаратов.Зачастуювысокаяэффективностьлекарственного средства напрямую коррелирует с высоким риском развитиянежелательных эффектов, что затрудняет использование целого ряда препаратов длялечения боли в спине.
Особенно актуальным этот вопрос становится тогда, когдаречь идет о выборе препарата пожилому пациенту или при наличии сопутствующей86патологии у больного. В этом отношении мелатонин имеет ряд преимуществ. Поданным литературы при краткосрочном применении мелатонина (менее 3 месяцев)побочных явлений обычно не наблюдается. Кроме того, в экспериментальныхработах даже превышение дозы в несколько тысяч раз не вызывало признаковинтоксикации. Такие данные позволяют предполагать, что мелатонин действительнообладает высоким профилем безопасности. В нашей работе не было зафиксированони одного нежелательного явления на протяжении всего исследования.
В случаеприменения мелатонина у пожилого пациента, возникает еще одно неоспоримоепреимущество – известно, что синтез и секреция мелатонина с возрастомсущественно снижается, с чем ряд ученых связывает нарушения сна, возникающие упожилых людей. Таким образом, применение мелатонина у пожилого пациента,страдающего болью в спине позволяет восполнить этот дефицит. И наконец привыборе препарата пациенту с сопутствующей патологией следует помнить, чтомелатонин, как вещество с плейотропным действием, зарекомендовавшее себя вэкспериментальныхиклиническихданныхнетолькокаквеществосхронобиотическим и сомногенным действием, но и с иммуномодулирующими,антиоксидантными, цитопротективными и другими эффектами может не толькобыть безопасным при соматических заболеваниях, но и полезным.Учитывая вышеизложенные свойства мелатонина, получившие подтверждениеи по материалам литературы и в данной работе, а также принимая во вниманиехорошую переносимость препарата и низкий уровень встречаемости нежелательныхреакций, его можно рассматривать как высокоэффективный и безопасный препаратдля применения в комплексной терапии хронических болевых синдромов.87ВЫВОДЫ1.
При добавлении мелатонина (3 мг/сут) к терапии хронической боли вспине происходит достоверно более быстрое и выраженное снижение боли впокое и при движении, улучшение двигательных функций и достоверноеулучшение качества жизни по сравнению с пациентами, принимающими толькостандартную терапию без мелатонина.2.
Наибольшая эффективность в терапии боли в спине получена приприменении комбинации нестероидного противовоспалительного препарата(диклофенак 75мг/сут), симптом–модифицирующего препарата замедленногодействия (глюкозамина гидрохлорид 1000 мг/сут и хондроитина сульфат 1000мг/сут) и мелатонина (3 мг/сут). Это свидетельствует о наличии у каждогопрепарата"собственных"мишенейфармакологическоговоздействиянапатофизиологические механизмы боли и о синергичном анальгетическомэффекте при комбинированной терапии.3. При включении мелатонина (3 мг/сут) вкомплексную терапиюхронической боли в спине происходит достоверно более выраженное снижениеуровня тревоги, а также нормализация сна, и в целом, достоверно большееулучшение качества жизни пациентов по сравнению с терапией без мелатонина.Полученные результаты указывают на возможность мелатонина одновременноположительно воздействовать на важнейшиепатогенетические факторыхронификации боли: тревогу и расстройства сна.4.
Предиктором эффективности терапии мелатонином является исходновысокий уровень депрессивных проявлений. Выраженность нарушения сна упациентанеявляетсязначительнымпредопределяющимфакторомэффективности терапии боли в спине с добавлением к стандартной схемемелатонина.885.
При применении мелатонина во всех группах не было зарегистрированокаких-либо побочных явлений. Мелатонин обладает высоким профилембезопасности и хорошо переносится пациентами, что позволяет рассматриватьего как эффективный и безопасный препарат для применения в комплекснойтерапии хронических болевых синдромов, при которых имеет место депрессия,тревога и нарушение сна.89ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. В клинической оценке болевого синдрома при хронической боли в спине следуетвыявить коморбидность боли с тревогой, депрессивными проявлениями инарушением сна.2.
При коморбидности хронической боли в спине с нарушением сна и депрессиейцелесообразно добавить к стандартной терапии мелатонин в дозе 3 мг за 30-40минут до сна.3. Учитывая высокий уровень безопасности, мелатонин возможно использовать втех случаях, когда применение других препаратов, дополнительных к основнойтерапии хронической боли, затруднительно из-за высокого риска развитиянежелательных реакций.4. Рассматривать мелатонин как непосредственно анальгетик и применять его вмонотерапии хронической боли в спине в настоящее время не следует, однако онможет быть потенциально эффективным при добавлении к стандартной терапиихронических болевых синдромов.90СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙБС – боль в спинеВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияГАМК – гамма-аминомасляная кислотаГБ – головная больГБН – головная боль напряженияЖКТ – желудочно-кишечный трактКГБ – кластерная головная больНПВП – нестероидные противовоспалительные препаратыОБ – острая больХБ – хроническая больЦНС – центральная нервная системаPSQI – Питтсбургский опросник определения индекса качества снаISI – индекс выраженности бессонницы91СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. Мовалис в лечении люмбоишалгическогосиндрома. Лечение нервных болезней. №1 (15), 2005г, стр 17-20.2. Алексеев В.В. Терапия острых болевых синдромов. Журнал Consilium medicumневрология и ревматология. №2 том 13, 2011. Стр 27-30.3. Анисимов В.Н. Мелатонин роль в организме,применение в клинике. – СПБ.:Издательство «Система», 2007. – 40с.4. Вейн А.М.
Болевые синдромы в неврологической практике. М: Медпрессинформ,2001.5. ДаниловАл.Б.Инновационныетехнологии:возможностиповышенияэффективности лечения боли. Журнал Manage pain. №1/2015. Стр 11- 14.6. Данилов А.Б. Типы и патофизиологические механизмы боли – значение дляклинической практики. Журнал Manage pain №1/2014.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
